Diyaliz makinası

DİYALİZ
Diyaliz Makinesi
Böbrek yetersizliği çeken hastaların belirli zamanlarda bağlanmak zorunda kaldıkları suni böbrek makinesine verilen addır.

İki tüpten oluşan bu makinenin tüplerinden biri hastanın bileğindeki atardamarına, diğeri ise toplardamarına bağlanıyor. Tüpün içersinde kanın düzenli akışını sağlayan iki pompa var. Damarlar-dan çıkan tüpler, üzeri yarı geçirgen bir zarla kaplı olan başka bir tüpün etrafını dolaşıyor.

Bu büyük tüp, içinde diyaliz denilen tuzlu solüsyonun bulunduğu bir kabın içinde duruyor. Hastanın zararlı maddelerle kirlenmiş kanı birinci tüple alınıyor ve diyaliz solüsyonunun içinden geçirilerek bu zararlı maddelerden arındırılıyor. Daha sonra temizlenen kan diğer tüple yeniden damara verilerek diyaliz işlemi sonuçlanmış oluyor.

Genel Bilgiler
Vücutta birikmiş üre gibi zararlı maddelerin ve aşırı suyun bir membran aracılığı ile vücuttan uzaklaştırılması işlemidir. İlerlemiş böbrek yetmezliğinin tedavisinde kullanılır. Diyaliz tedavisi bozulmuş böbrek işlevlerinin bir kısmını düzenleyerek yaşamın devam etmesini sağlar. 30-40 yıl önce ilerlemiş böbrek yetmezliği olan hastalar günler-haftalar içinde kaybedilirdi.

Diyaliz teknolojisinde sağlanan gelişmeler, bu hastalarda önce yaşam süresini uzatmış, daha sonra yaşam kalitesinin artmasını sağlamıştır. Bu nedenle günümüzde diyaliz hastaları şanslıdır.

Diyaliz tedavisi iki şekilde uygulanabilir. 1. Hemodiyaliz 2. Periton diyalizi

Hemodiyaliz
İlk kez 1944 yılında Hollandalı bir hekim olan Kolff tarafından yapılmıştır. Özel bir membran ile hastanın kanının makineler aracılığı ile temizlenmesi işlemidir. Hemodiyaliz işleminin gerçekleşmesi için yeterli kan akımı sağlanmalı, bir membran ve hemodiyaliz makinesi sağlanmalıdır. Yeterli kan akımınının sağlanması için hastanın atar ve toplar damarı arasında bir pencere (arteriyovenöz fistül ) yaratılmalı veya hastanın büyük bir toplar damarına geçici kateter konmalıdır.

Hemodiyaliz tedavisi hastanın böbrek yetmezliğinin şiddetine, yaptığı idrar miktarına bağlı olmak üzere haftada 2 - 3 kez 4 - 6 saat süre ile uygulanır. Yetersiz hemodiyaliz tedavisi hastada hasara ve ölümlere yol açabilir. Hemodiyaliz tedavisi genellikle hastanede veya bir hemodiyaliz ünitesinde uygulanır. Ancak uygun makine ve ekipmanla evde de uygulanabilir. Türkiye’de yaklaşık 15 bin hemodiyaliz hastası vardır.


Periton diyalizi Periton karın boşluğunda bulunan organların etrafındaki zar için kullanılan tıbbi terimdir. Periton zarının (membran) insanlardaki yüzey alanı yaklaşık 2 metrekare’dir. Periton diyalizinde (hemodiyalizden farklı olarak özel bir membran yerine) periton membranı kullanılır. İlk kez 1923 yılında Ganter tarafından gerçekleştirilmiştir.

Periton diyalizinin gerçekleşmesi için 3 teknik unsura gereksinim vardır:
1.Karına yerleştirilmiş kateter 2.Uygun diyaliz sıvısı 3.Kateter ve diyaliz sıvısı arasındaki bağlantı sistemi

Periton diyalizi tedavisi değişik şekillerde uygulanabilir. Bunlardan en sık uygulanan teknik sürekli ayaktan periton diyalizidir. Periton diyalizi makinesi kullanılarak değişik periton diyalizi teknikleri geliştirilmiştir.

Sürekli ayaktan periton diyalizi Periton boşluğuna doldurulan diyaliz sıvısının 4-8 saat beklemeyi takiben yenisi ile değiştirildiği basit bir yöntemdir. Genellikle günde 4 kez hastanede veya evde yapılır. En önemli avantajı hasta tarafından evde yapılabilmesidir. Bu tedavinin başarılı olmasında eğitim çok önemlidir. Türkiye’de yaklaşık 1500 periton diyalizi hastası vardır. Hastalar tıbbi bir engel yoksa hemodiyaliz veya periton diyalizinden birisini seçebilirler.

Diyaliz bölümü

Böbrek hastaları için kullanılan diyaliz makinaların hastaya uygulanması, kullanımı ve bakımında çalışacak teknik eleman yetiştirmektir. Diyaliz teknikerleri tüm resmi ve özel sağlık kurumlarında, hastane ve sağlık ocaklarında iş bulma imkanına sahiptirler.

Programın Amacı: Diyaliz programının amacı, sürekli böbrek yetmezliği olan hastalara sağlık hizmeti vermek üzere açılan hemadiyaliz merkezlerinde görev yapacak sağlık elemanını yetiştirmektir.

Programda Okutulan Belli Başlı Dersler: Diyaliz programında anatomi, fizyoloji, biyokimya, psikoloji, patoloji, eslenme ilkeleri, elektrik elektronik, iç hastalıkları ruh sağlığı ve ruhsal sorunlar gibi dersler okutulmakta, uygulamalar yaptırılmaktadır. Gereken Nitelikler: Diyaliz programında okumak isteyenlerin fen derslerine, özellikle biyolojiye ilgili ve bu alanda başarılı, insanlarla iyi ilişki kurabilen, hastalara yardımcı olmaktan hoşlanan, sabırlı ve dikkatli kimseler olmaları gerekir. Diyaliz programını bitirenlere "Diyaliz Teknikeri" ünvanı verilmektedir. Diyaliz teknikerleri diyaliz merkezlerinde nöbetleşe veya vardiya şeklinde çalışırlar; diyaliz eknisyeni diyaliz makinesini hazırlar, hastayı makineye yerleştirir, diyaliz sırasında hasta ile ilgilenir, bakımını yapar; ona manevi destek sağlamaya çalışır; diyaliz süresinin bitiminde hastayı makineden çıkarır. Çalışma Alanları: Diyaliz teknikeri resmi ya da özel sağlık kuruluşlarının diyaliz ünitelerinde görev alabildikleri gibi endilerine ait diyaliz ünitesi de açabilirler. Diyaliz ünitelerinin giderek fazla sayıda açılmasından ve bu konuda özel yetişmiş eleman sayısının henüz yetersiz olmasından dolayı iş bulma olanakları oldukça iyidir. Diyaliz ünitesi bulunan her bölgede görev yapabilirler, iş bulmada cinsiyet ayırımı söz konusu değildir.

Diyaliz sertifikası

SAYI : B100THG100003/ KONU: Diyaliz Eğitimi ve Sınavlar Ülkemizde diyaliz hizmetleri 01.09.1993 tarih ve 21685 sayılı, 23.06.1995 tarih ve 22322 sayılı, 30.05.1997 tarih ve 23004 sayılı ve 01.08.1998 tarih 23420 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Diyaliz Merkezleri Yönetmeliği ile yürütülmektedir. Bu yönetmeliğin değişik 4 üncü maddesine göre diyaliz eğitimlerinin, Diyaliz Bilim Kurulu tarafından nitelikleri belirlenmiş ve Bakanlıkça onaylanmış hemodiyaliz ve periton diyalizi merkezlerinde yapılacağı belirlenmiştir. Diyaliz Eğitim Merkezleri Genelgesine göre, hemodiyaliz ve periton diyalizi eğitim merkezi olmak üzere yapılan başvurular, diyaliz eğitim merkezlerinde aranan kriterlere göre 12.05.1999 tarihinde yapılan Diyaliz Bilim Kurulu toplantısında değerlendirilmiştir. Yapılan başvuruların değerlendirilmesi sonucunda; 28 merkezin Hemodiyaliz Eğitim Merkezi, 19 ve 3815 sayılı onayı ile kabul edilmiştir. Bu merkezlerin listesi yazımız ekinde gönderilmektedir. Diyaliz eğitimlerine başvuruların yapılması, başvuruların değerlendirilmesi ve sınav komisyonlarının çalışmalarına ait husular aşağıdaki şekilde belirlenmiştir. 1. Diyaliz eğitimi başvuruları: Diyaliz eğitimine Kamu kurum ve kuruluşlarında çalışan, Özel Diyaliz merkezlerinde çalışan veya çalışacak olan personel ile herhangi bir resmi veya özel diyaliz merkezlerinde çalışmayan personel müracaat edebilir. Bu personeller Bakanlıkça eğitim sırasına alınırlar. Bu sıralamada aşağıdaki öncelik sırası verilecektir. Ülke genelinde eğitim programlarında planlama yapılabilmesi amacıyla, Diyaliz Eğitim Merkezleri Bakanlığın müsadesi olmadan sertifika verilmek üzere hiçbir personeli diyaliz eğitim programına almayacaktır. 1.1. Başvuruların Yapılması: Tüm başvurular İl Sağlık Müdürlükleri kanalı ile yapılacaktır. Bu başvurularda her başvuru şekline göre dilekçenin Bakanlığa ulaşma tarihine göre sıralamaya alınacaktır. 1.1.1. Kamu kuruluşlarında çalışan personel, başvurularını çalıştıkları kuruk vasıtasıyla yapacaklardır. Bu başvurular, Başhekimliğin uygun görüşü ile aşağıdaki belgelerle birlikte İl Sağlık Müdürlüklerine gönderilecektir. . Kurum tarafından doldurulacak Diyaliz Merkezi Bilgi Formu, · Eğitim almak isteyen personele ait Diyaliz Eğitim Başvuru Formu, · Diyaliz eğitimini takiben en az bu merkezde 1,5 yıl çalışacağını taahhüt eden dilekçesi, · Başhekimlikçe tasdikli diploma ve uzmanlık belgeleri. 1.1.2. Özel diyaliz merkezlerinde çalışan ve çalışacak olan personel, başvurularını çalıştıkları Diyaliz Merkezi vasıtasıyla yapacaklardır. Bu başvurular, merkezin sorumlu uzmanının üst yazısıyla aşağıdaki belgeler ile birlikte İl Sağlık Müdürlüklerine gönderilecektir. · Diyaliz Merkezi tarafından doldurulacak Diyaliz Merkezi Bilgi Formu, · Eğitim almak isteyen personele ait Diyaliz Eğitim Başvuru Formu, · Kurs bitiminden itibaren görev alacakları merkezde en az bir yıl çalışacaklarına dair noter tasdikli sözleşmeleri, . Noter tasdikli diploma ve uzmanlık belgeleri. 1.1.3. Herhangi bir resmi veya özel kuruluşta görev almayan personel, Diyaliz Eğitim Başvuru Formu ve noter tasdikli diploma veya uzmanlık belgeleri ile birlikte İl Sağlık Müdürülüklerine başvuracaklardır. 1.1.4. Eğitim başvurularında resmi kurumlar için %40, özel merkezler için %30, yeni açılacak merkezler için %20 ve hiçbir kamu kuruluşunda görev almayanlar için %10 oranında kontenjan ayrılacaktır. Bu oranlar ülke ihtiyacına göre her yıl belirlenecektir. Eğitim Başvuru Formu tanzim edilerek Genelge ekinde gönderilmektedir. 1.2. Başvuruların Değerlendirilmesi: 1.2.1. Diyaliz Eğitimi başvurularında, kamu kurum ve kuruluşlarının personelinin acil eğitim ihtiyaçları göz önüne alınarak eğitimleri planlanacaktır. 1.2.2. Özel diyaliz merkezlerinin, Yönetmelik değişikliklerine göre arttırılması gereken eğitilmişpersonel durumu değerlendirilerek eğitimleri merkezlere eşit imkan sağlayarak planlanacaktır. 1.2.3. Yeni açılacak diyaliz merkezlerinde çalışacak olan personelin durumu değerlendirilerek eğitim planlaması yapılacaktır. 1.2.4. Yukarıda belirtilen personelin eğitim ihtiyaçları giderildiği takdirde, herhangi bir diyaliz merkezinde çalışmayan personelin eğitimleri de planlanmaya alınacaktır. 2. Eğitimin Başlaması: Yukarıda beliritlen usullerle yapılan başvurular, Bakanlıkça önceliklere göre değerlendirmeye alınır. Eğitime alınması uygun görülen personel için, Eğitim merkezlerinin Bakanlığa bildirdiğiplanlamaya göre Makam Onayı alınır ve Eğitim Merkezine bildirilir. Eğitime alınan personel, eğitim gördüğü kurumun kurallarına ve 657 sayılı Devlet Memurları Kanununda belirtilen hususlara uymak zorundadır. 3. Sınav Komisyonlarının belirlenmesi: Diyaliz eğitimi alan personelin sınav komisyonlarının oluşturulması 10.12.1998 tarih ve 23814 sayılı Diyaliz Eğitim Merkezleri Genelgesinin 8'inci maddesinde beliritlmiş olup bununla ilgili diğer hususlar 12.05.1999 tarihinde yapılan Diyaliz Bilim Kurulu toplantısınsa görüşülerek karar altına alınmıştır. Buna göre: 1.3. Tıp Fakülteleri bünyelerindeki Diyaliz Eğitim Merkezlerinde sınav komisyonunda yer alacak iki üyenin kendi öğretim üyelerinden, bir üyenin ise başka bir eğitim merkezinden olması, 1.4. Sağlık Bakanlığı ve SSK Eğitim Merkezlerinde sınav komisyonunda yer alacak bir üyenin kendi bünyesinden, 2 üyenin ise üniversite öğretim görevlilerinden olması, 1.5. Pediatri diyalizi eğitimi alanların sınav komisyonunda en az bir pediatrik nefrolog bulunması, 1.6. Sınav komisyonunun en az üç üyeden oluşması 1.7. Sınav komisyonunda yer alacak üyelerden en az iki üyenin nefroloji uzmanı olması gerekmektedir. 3. Sınavların Yapılması: 1.8. Halen eğitime devam eden personel ile yeni eğitime alınan personel kurs bitiminde sınava tabi tutulacaktır. 1.9. Bu genelgeden önce Bakanlık Makamının 24.05.1999 tarih ve 3815 sayılı Onayı ile belirlenen merkezlerde en az 3 ay süreyle eğitim alan uzman hekimler, 6 ay süre ile eğitim alan pratisyen hekimler ve 3 ay süre ile eğitim alan hemşireler, yine bu merkezlerde sınava gireceklerdir. Ek'te alınan Makam Onayı ile belirlenen Diyaliz Eğitim Merkezleri daha önce kurs gören personel için açacakları sınav tarihlerini en geç 15.07.1999 tarihine kadar sağlık bakanlığına bildireceklerdir. Bu sınav tarihleri ayrıca Bakanlık tarafından İl Sağlık Müdürlüklerine duyurulacaktır. 1.10. Bu genelgeden önce Bakanlık Makamının 24.05.1999 tarih ve 3815 sayılı Onayı ile belirlenen merkezler dışında eğitim görenler ile Yönetmeliğin 5 inci maddesine göre sınava girmeye hak kaznan personel Bakanlıkça belirlenecek Eğitim Mekezlerinde sınava gireceklerdir. İlk sınav ekim 1999 tarihinde yapılması planlanmış olup, sınav yerleri, sınav tarihleri ve başvuru şekilleri ayrıca bildirilecektir. 1.11. Bu Genelgenin yayımından önce üniversiteler tarafından Diyaliz Eğitim Merkezleri Genelgesinde belirtilen esaslar doğrultusunda hazırlanarak en az 3 öğretim üyesi tarafından imzalanmış ve Bakanlığımıza gönderilmiş olan eğitim belgelerine sahip olanların yeniden sınava alınmalarına gerek olmadığı 12.05.1999 günü yapılan Diyaliz Bilim Kurulu toplantısında karar altına alınmıştır. 4. Sertifika Verilmesi Yapılan sınav sonucunda başarılı olanlar için düzenlenecek olan Sınav Komisyon Raporu Formu yazımız ekinde gönderilmiş olup, Diyaliz Eğitim Merkezleri tarafından doldurularak Bakanlığa gönderilecektir. Sınavlarda başarılı olanlara Makam Onayına müteakip branşlarına göre diyaliz sertifikası verilecektir. Diyaliz Eğitim Merkezlerinde eğitim alacak personelinin başvurularının yukarıda belirtilen esaslar doğrultusunda yapılması için hazırlanan başvuru formu, Diyaliz Eğitim Merkezleri listesi yazımız ekinde gönderilmektedir. Genelgenin İl Sağlık Müdürlükleri tarafından il sınırları dahilinde faaliyet gösteren Üniversite Tıp Fakültesi Hastaneleri, Devlet Hastaneleri, S.S.K. Hastaneleri, DiğerKamu Kuruluşlarına ait Hastaneler ve Özel Hastaneler bünyelerindeki diyaliz merkezleri ile özel diyaliz merkezlerine tebliğ edilmesi ve konunun hassasiyetle takip edilmesini önemli rica ederim. Doç. Dr. Osman Durmuş Sağlık Bakanı 12.05.1999 TARİHİNDE YAPILAN DİYALİZ BİLİM KURULU KARARLARI 1. Hemodiyaliz Eğitim Merkezlerinin belirlenmesi için prensip kararları alınmıştır. Buna göre Hekimler ve Hemşireler için; a) Üniversitelere ait eğitim merkezlerinde sınav komisyonunda yer alacak 2 üyenin üniversite bünyesinden, 1 üyenin ise başka bir eğitim merkezinden olmasına, b) Sağlık Bakanlığı ve S.S.K. Eğitim Merkezlerinde sınav komisyonunda yer alacak 1üyenin merkez bünyesinden 2 üyenin ise üniversite eğitim merkezlerinden olmasına, c) Pediatri Diyalizi eğitimi alanların sınav komisyonunda en az 1 pediatrik nefrolog bulunmasına ve sınav komisyonunun en az 3 kişiden oluşmasına, d) Sınav komisyonunda yer alan üyelerden en az 2 tanesinin nefroloji uzmanı olmasına, 2. Yukarıda belirtilen prensipler doğrultusunda Diyaliz Eğitim Merkezleri belirlenmiş ve kurul tarafından imzalanarak karara bağlanmıştır. 3. Yukarıda belirtilen prensipler doğrultusunda Periton Diyalizi Eğitim Merkezleri belirlenmiş ve kurul tarafından imzalanarak karara bağlanmıştır. 4. Yukarıda belirtilen prensipler dışında, üniversiteler tarafından Diyaliz Eğitim Merkezleri Genelge'sinde beliritilen esaslar doğrultusunda hazırlanarak en az 3 öğretim görevlisi tarafından imzalanmış ve Bakanlığımız'a gönderilmiş olan eğitim belgelerinin Makam onayını müteakip sertifikaya dönüştürülmesine, 5. S.S.K. Genel Müdürlüğü tarafından Hemodiyaliz cihazlarının ısı ve kimyasal dezenfeksiyonu ile ilgili olarak Diyaliz Bilim Kurulu görüşü istenilmiş olup, buna göre ; bir hemodiyaliz cihazında hem kimyasal hem de ısı dezenfeksiyonu yapılmasının mümkün olduğu, yeterli sürede kimyasal dezenfeksiyon yapan hemodiyaliz cihazının ayrıca ısı dezenfeksiyonu yapmasının şart olmadığına, 6. Erişkin ve Çocuk Diyaliz merkezlerinin sorumlu uzmanlığının Yönetmelikte belirtildiğişekliyle yürütülmesine, 7. Halen Ülke genelinde halen 100 civarında nefrolog bulunduğu, bununla birlikte ülke genelinde 300 hemodiyaliz merkezi bulunduğu, diyaliz hastalarına yeterli diyaliz hizmeti verilebilmesi için enaz 200 nefroloji uzmanının yetiştirilmesinin gerekli olduğu belirlenmiştir. Bu ihtiyacı gidermek amacıyla Sağlık Bakanlığı'nın, kadroları Bakanlıkta kalmaları kaydı ile üniversitelerde nefroloji uzmanı yetiştirmesinin gerekli olduğu, 8. Periton Diyalizi Bilgi Formunun hazırlanması için kurul üyelerinin de görüşleri alınarak Prof. Dr. Taner Çamsarı tarafından, hemodiyaliz bilgi formunun Prof. Dr. Neval Duman tarafından hazırlanmasına, Oy birliği ile karar verilmiştir. Kurul Başkanı: Prof. Dr. Emel Akoğlu Üye: Prof. Dr. Taner ÇAMSARI Üye: Prof. Dr. Ayla SAN Üye: Prof. Dr. Şükrü SİNDEL Üye: Prof. Dr. Gültekin SÜLEYMANLAR Üye: Prof. Dr. Neval DUMAN Üye: Uzm. Dr. Erdal KARACA

Diyaliz sertifikası

SAYI : B100THG100003/ KONU: Diyaliz Eğitimi ve Sınavlar Ülkemizde diyaliz hizmetleri 01.09.1993 tarih ve 21685 sayılı, 23.06.1995 tarih ve 22322 sayılı, 30.05.1997 tarih ve 23004 sayılı ve 01.08.1998 tarih 23420 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Diyaliz Merkezleri Yönetmeliği ile yürütülmektedir. Bu yönetmeliğin değişik 4 üncü maddesine göre diyaliz eğitimlerinin, Diyaliz Bilim Kurulu tarafından nitelikleri belirlenmiş ve Bakanlıkça onaylanmış hemodiyaliz ve periton diyalizi merkezlerinde yapılacağı belirlenmiştir. Diyaliz Eğitim Merkezleri Genelgesine göre, hemodiyaliz ve periton diyalizi eğitim merkezi olmak üzere yapılan başvurular, diyaliz eğitim merkezlerinde aranan kriterlere göre 12.05.1999 tarihinde yapılan Diyaliz Bilim Kurulu toplantısında değerlendirilmiştir. Yapılan başvuruların değerlendirilmesi sonucunda; 28 merkezin Hemodiyaliz Eğitim Merkezi, 19 ve 3815 sayılı onayı ile kabul edilmiştir. Bu merkezlerin listesi yazımız ekinde gönderilmektedir. Diyaliz eğitimlerine başvuruların yapılması, başvuruların değerlendirilmesi ve sınav komisyonlarının çalışmalarına ait husular aşağıdaki şekilde belirlenmiştir. 1. Diyaliz eğitimi başvuruları: Diyaliz eğitimine Kamu kurum ve kuruluşlarında çalışan, Özel Diyaliz merkezlerinde çalışan veya çalışacak olan personel ile herhangi bir resmi veya özel diyaliz merkezlerinde çalışmayan personel müracaat edebilir. Bu personeller Bakanlıkça eğitim sırasına alınırlar. Bu sıralamada aşağıdaki öncelik sırası verilecektir. Ülke genelinde eğitim programlarında planlama yapılabilmesi amacıyla, Diyaliz Eğitim Merkezleri Bakanlığın müsadesi olmadan sertifika verilmek üzere hiçbir personeli diyaliz eğitim programına almayacaktır. 1.1. Başvuruların Yapılması: Tüm başvurular İl Sağlık Müdürlükleri kanalı ile yapılacaktır. Bu başvurularda her başvuru şekline göre dilekçenin Bakanlığa ulaşma tarihine göre sıralamaya alınacaktır. 1.1.1. Kamu kuruluşlarında çalışan personel, başvurularını çalıştıkları kuruk vasıtasıyla yapacaklardır. Bu başvurular, Başhekimliğin uygun görüşü ile aşağıdaki belgelerle birlikte İl Sağlık Müdürlüklerine gönderilecektir. . Kurum tarafından doldurulacak Diyaliz Merkezi Bilgi Formu, · Eğitim almak isteyen personele ait Diyaliz Eğitim Başvuru Formu, · Diyaliz eğitimini takiben en az bu merkezde 1,5 yıl çalışacağını taahhüt eden dilekçesi, · Başhekimlikçe tasdikli diploma ve uzmanlık belgeleri. 1.1.2. Özel diyaliz merkezlerinde çalışan ve çalışacak olan personel, başvurularını çalıştıkları Diyaliz Merkezi vasıtasıyla yapacaklardır. Bu başvurular, merkezin sorumlu uzmanının üst yazısıyla aşağıdaki belgeler ile birlikte İl Sağlık Müdürlüklerine gönderilecektir. · Diyaliz Merkezi tarafından doldurulacak Diyaliz Merkezi Bilgi Formu, · Eğitim almak isteyen personele ait Diyaliz Eğitim Başvuru Formu, · Kurs bitiminden itibaren görev alacakları merkezde en az bir yıl çalışacaklarına dair noter tasdikli sözleşmeleri, . Noter tasdikli diploma ve uzmanlık belgeleri. 1.1.3. Herhangi bir resmi veya özel kuruluşta görev almayan personel, Diyaliz Eğitim Başvuru Formu ve noter tasdikli diploma veya uzmanlık belgeleri ile birlikte İl Sağlık Müdürülüklerine başvuracaklardır. 1.1.4. Eğitim başvurularında resmi kurumlar için %40, özel merkezler için %30, yeni açılacak merkezler için %20 ve hiçbir kamu kuruluşunda görev almayanlar için %10 oranında kontenjan ayrılacaktır. Bu oranlar ülke ihtiyacına göre her yıl belirlenecektir. Eğitim Başvuru Formu tanzim edilerek Genelge ekinde gönderilmektedir. 1.2. Başvuruların Değerlendirilmesi: 1.2.1. Diyaliz Eğitimi başvurularında, kamu kurum ve kuruluşlarının personelinin acil eğitim ihtiyaçları göz önüne alınarak eğitimleri planlanacaktır. 1.2.2. Özel diyaliz merkezlerinin, Yönetmelik değişikliklerine göre arttırılması gereken eğitilmişpersonel durumu değerlendirilerek eğitimleri merkezlere eşit imkan sağlayarak planlanacaktır. 1.2.3. Yeni açılacak diyaliz merkezlerinde çalışacak olan personelin durumu değerlendirilerek eğitim planlaması yapılacaktır. 1.2.4. Yukarıda belirtilen personelin eğitim ihtiyaçları giderildiği takdirde, herhangi bir diyaliz merkezinde çalışmayan personelin eğitimleri de planlanmaya alınacaktır. 2. Eğitimin Başlaması: Yukarıda beliritlen usullerle yapılan başvurular, Bakanlıkça önceliklere göre değerlendirmeye alınır. Eğitime alınması uygun görülen personel için, Eğitim merkezlerinin Bakanlığa bildirdiğiplanlamaya göre Makam Onayı alınır ve Eğitim Merkezine bildirilir. Eğitime alınan personel, eğitim gördüğü kurumun kurallarına ve 657 sayılı Devlet Memurları Kanununda belirtilen hususlara uymak zorundadır. 3. Sınav Komisyonlarının belirlenmesi: Diyaliz eğitimi alan personelin sınav komisyonlarının oluşturulması 10.12.1998 tarih ve 23814 sayılı Diyaliz Eğitim Merkezleri Genelgesinin 8'inci maddesinde beliritlmiş olup bununla ilgili diğer hususlar 12.05.1999 tarihinde yapılan Diyaliz Bilim Kurulu toplantısınsa görüşülerek karar altına alınmıştır. Buna göre: 1.3. Tıp Fakülteleri bünyelerindeki Diyaliz Eğitim Merkezlerinde sınav komisyonunda yer alacak iki üyenin kendi öğretim üyelerinden, bir üyenin ise başka bir eğitim merkezinden olması, 1.4. Sağlık Bakanlığı ve SSK Eğitim Merkezlerinde sınav komisyonunda yer alacak bir üyenin kendi bünyesinden, 2 üyenin ise üniversite öğretim görevlilerinden olması, 1.5. Pediatri diyalizi eğitimi alanların sınav komisyonunda en az bir pediatrik nefrolog bulunması, 1.6. Sınav komisyonunun en az üç üyeden oluşması 1.7. Sınav komisyonunda yer alacak üyelerden en az iki üyenin nefroloji uzmanı olması gerekmektedir. 3. Sınavların Yapılması: 1.8. Halen eğitime devam eden personel ile yeni eğitime alınan personel kurs bitiminde sınava tabi tutulacaktır. 1.9. Bu genelgeden önce Bakanlık Makamının 24.05.1999 tarih ve 3815 sayılı Onayı ile belirlenen merkezlerde en az 3 ay süreyle eğitim alan uzman hekimler, 6 ay süre ile eğitim alan pratisyen hekimler ve 3 ay süre ile eğitim alan hemşireler, yine bu merkezlerde sınava gireceklerdir. Ek'te alınan Makam Onayı ile belirlenen Diyaliz Eğitim Merkezleri daha önce kurs gören personel için açacakları sınav tarihlerini en geç 15.07.1999 tarihine kadar sağlık bakanlığına bildireceklerdir. Bu sınav tarihleri ayrıca Bakanlık tarafından İl Sağlık Müdürlüklerine duyurulacaktır. 1.10. Bu genelgeden önce Bakanlık Makamının 24.05.1999 tarih ve 3815 sayılı Onayı ile belirlenen merkezler dışında eğitim görenler ile Yönetmeliğin 5 inci maddesine göre sınava girmeye hak kaznan personel Bakanlıkça belirlenecek Eğitim Mekezlerinde sınava gireceklerdir. İlk sınav ekim 1999 tarihinde yapılması planlanmış olup, sınav yerleri, sınav tarihleri ve başvuru şekilleri ayrıca bildirilecektir. 1.11. Bu Genelgenin yayımından önce üniversiteler tarafından Diyaliz Eğitim Merkezleri Genelgesinde belirtilen esaslar doğrultusunda hazırlanarak en az 3 öğretim üyesi tarafından imzalanmış ve Bakanlığımıza gönderilmiş olan eğitim belgelerine sahip olanların yeniden sınava alınmalarına gerek olmadığı 12.05.1999 günü yapılan Diyaliz Bilim Kurulu toplantısında karar altına alınmıştır. 4. Sertifika Verilmesi Yapılan sınav sonucunda başarılı olanlar için düzenlenecek olan Sınav Komisyon Raporu Formu yazımız ekinde gönderilmiş olup, Diyaliz Eğitim Merkezleri tarafından doldurularak Bakanlığa gönderilecektir. Sınavlarda başarılı olanlara Makam Onayına müteakip branşlarına göre diyaliz sertifikası verilecektir. Diyaliz Eğitim Merkezlerinde eğitim alacak personelinin başvurularının yukarıda belirtilen esaslar doğrultusunda yapılması için hazırlanan başvuru formu, Diyaliz Eğitim Merkezleri listesi yazımız ekinde gönderilmektedir. Genelgenin İl Sağlık Müdürlükleri tarafından il sınırları dahilinde faaliyet gösteren Üniversite Tıp Fakültesi Hastaneleri, Devlet Hastaneleri, S.S.K. Hastaneleri, DiğerKamu Kuruluşlarına ait Hastaneler ve Özel Hastaneler bünyelerindeki diyaliz merkezleri ile özel diyaliz merkezlerine tebliğ edilmesi ve konunun hassasiyetle takip edilmesini önemli rica ederim. Doç. Dr. Osman Durmuş Sağlık Bakanı 12.05.1999 TARİHİNDE YAPILAN DİYALİZ BİLİM KURULU KARARLARI 1. Hemodiyaliz Eğitim Merkezlerinin belirlenmesi için prensip kararları alınmıştır. Buna göre Hekimler ve Hemşireler için; a) Üniversitelere ait eğitim merkezlerinde sınav komisyonunda yer alacak 2 üyenin üniversite bünyesinden, 1 üyenin ise başka bir eğitim merkezinden olmasına, b) Sağlık Bakanlığı ve S.S.K. Eğitim Merkezlerinde sınav komisyonunda yer alacak 1üyenin merkez bünyesinden 2 üyenin ise üniversite eğitim merkezlerinden olmasına, c) Pediatri Diyalizi eğitimi alanların sınav komisyonunda en az 1 pediatrik nefrolog bulunmasına ve sınav komisyonunun en az 3 kişiden oluşmasına, d) Sınav komisyonunda yer alan üyelerden en az 2 tanesinin nefroloji uzmanı olmasına, 2. Yukarıda belirtilen prensipler doğrultusunda Diyaliz Eğitim Merkezleri belirlenmiş ve kurul tarafından imzalanarak karara bağlanmıştır. 3. Yukarıda belirtilen prensipler doğrultusunda Periton Diyalizi Eğitim Merkezleri belirlenmiş ve kurul tarafından imzalanarak karara bağlanmıştır. 4. Yukarıda belirtilen prensipler dışında, üniversiteler tarafından Diyaliz Eğitim Merkezleri Genelge'sinde beliritilen esaslar doğrultusunda hazırlanarak en az 3 öğretim görevlisi tarafından imzalanmış ve Bakanlığımız'a gönderilmiş olan eğitim belgelerinin Makam onayını müteakip sertifikaya dönüştürülmesine, 5. S.S.K. Genel Müdürlüğü tarafından Hemodiyaliz cihazlarının ısı ve kimyasal dezenfeksiyonu ile ilgili olarak Diyaliz Bilim Kurulu görüşü istenilmiş olup, buna göre ; bir hemodiyaliz cihazında hem kimyasal hem de ısı dezenfeksiyonu yapılmasının mümkün olduğu, yeterli sürede kimyasal dezenfeksiyon yapan hemodiyaliz cihazının ayrıca ısı dezenfeksiyonu yapmasının şart olmadığına, 6. Erişkin ve Çocuk Diyaliz merkezlerinin sorumlu uzmanlığının Yönetmelikte belirtildiğişekliyle yürütülmesine, 7. Halen Ülke genelinde halen 100 civarında nefrolog bulunduğu, bununla birlikte ülke genelinde 300 hemodiyaliz merkezi bulunduğu, diyaliz hastalarına yeterli diyaliz hizmeti verilebilmesi için enaz 200 nefroloji uzmanının yetiştirilmesinin gerekli olduğu belirlenmiştir. Bu ihtiyacı gidermek amacıyla Sağlık Bakanlığı'nın, kadroları Bakanlıkta kalmaları kaydı ile üniversitelerde nefroloji uzmanı yetiştirmesinin gerekli olduğu, 8. Periton Diyalizi Bilgi Formunun hazırlanması için kurul üyelerinin de görüşleri alınarak Prof. Dr. Taner Çamsarı tarafından, hemodiyaliz bilgi formunun Prof. Dr. Neval Duman tarafından hazırlanmasına, Oy birliği ile karar verilmiştir. Kurul Başkanı: Prof. Dr. Emel Akoğlu Üye: Prof. Dr. Taner ÇAMSARI Üye: Prof. Dr. Ayla SAN Üye: Prof. Dr. Şükrü SİNDEL Üye: Prof. Dr. Gültekin SÜLEYMANLAR Üye: Prof. Dr. Neval DUMAN Üye: Uzm. Dr. Erdal KARACA

Diyaliz Yönetmeligi

Şubat 2008 CUMA Resmî Gazete Sayı : 26774YÖNETMELİKSağlık Bakanlığından:DİYALİZ MERKEZLERİ HAKKINDA YÖNETMELİKTEDEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR YÖNETMELİKMADDE 1 – 8/5/2005 tarihli ve 25809 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Diyaliz Merkezleri Hakkında Yönetmeliğin 13 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin son paragrafı ile (b) bendinin son paragrafı yürürlükten kaldırılmış, (b) bendinin üçüncü paragrafı aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
"Özel hemodiyaliz merkezlerinde açılma izin belgesi için asgari bulunması gerekli sertifikalı tabip sayısı, aktif hemodiyaliz cihazı sayısına göre belirlenir. İlk yirmi beş cihaza kadar bir; yirmi altı ilâ elli cihaz için iki; müteakip her yirmi beş cihaz için ilâve bir sertifikalı tabip bulunması zorunludur. Sorumlu uzmanın tam gün süre ile çalışması halinde, ilk yirmi beş cihaza kadar ayrıca bir sorumlu tabip istihdamı şart değildir."MADDE 2 – Aynı Yönetmeliğin 14 üncü maddesi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir."MADDE 14 – Her hemodiyaliz merkezi, bir diyetisyenle danışmanlık hizmeti almak üzere sözleşme yapar. Diyetisyen her hastayı ayda en az bir kere görebilecek şekilde danışmanlık hizmetini yürütür, hastaların beslenmesini düzenler. Diyetisyen mesai ve ulaşım imkânları uygun olmak kaydıyla, aynı il veya ilçelerdeki hemodiyaliz merkezlerinden en çok beş tanesinde bu şekilde görev yapabilir ve çalışmalarına dair tüm bilgileri hasta dosyasına kayıt edip tarih atarak imzalamakla yükümlüdür. Yeni açılan merkez, açılma izin belgesi tarihinden itibaren en fazla üç ay içerisinde diyetisyen ile sözleşme yapmak zorundadır.Diyaliz merkezleri, ihtiyaç duymaları halinde psikiyatri uzmanı, psikolog, sosyal hizmet uzmanı ve acil tıp teknisyeni unvanını haiz personeli, mesleklerine uygun görevlerde istihdam edebilir veya bunlardan hizmet satın alabilir."MADDE 3 – Aynı Yönetmeliğin 16 ncı maddesinin ikinci fıkrasına aşağıdaki (m) bendi eklenmiştir."m) Bir merkez için adına açılma izin belgesi düzenlenmiş olan sorumlu uzman hekim, başka bir ilde aynı şekilde çalışacağı zaman, daha önce çalıştığı diyaliz merkezi ile ilişiği kalmadığına ilişkin olarak ayrıldığı ilin müdürlüğünce onaylı yazılı beyanı,"MADDE 4 – Aynı Yönetmeliğin 25 inci maddesi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir."MADDE 25 – Özel diyaliz merkezinde görev yapan ruhsata esas personelin, çalıştığı merkezden ayrılmak istemesi halinde en az bir ay önceden görev yaptığı merkeze ve müdürlüğe bir dilekçe ile başvurarak ayrılacağını bildirmesi gerekir.Diyaliz merkezlerinde sorumlu uzman veya sorumlu tabibin görevden ayrılması, hastalık hali ve yasal izin durumlarında bu görevler en fazla üç aylık süre için sorumlu uzman veya sorumlu tabibin niteliklerini haiz başka bir tabip tarafından geçici olarak yürütülür. Bu dönemde sorumlu uzmanlık görevini yürüten uzman hekime valilikçe merkez adına geçici sorumlu uzmanlık belgesi düzenlenir. Üç aylık süre sonunda merkez yeni bir sorumlu uzman ile sözleşme yaparak müdürlüğe bildirmek zorundadır. Sorumlu uzman bulunamaması halinde diyaliz merkezinin valilikçe faaliyeti durdurularak açılma izin belgesi iptal edilir. Bu durumda, hastaların mağdur edilmemesi için müdürlükçe gerekli tedbirler alınır.Ancak kısmi süreli çalışan sorumlu uzman hekimin çeşitli nedenlerle bir ayı geçmeyen kısa süreli merkezden ayrılması durumlarında yerine yeni sorumlu uzman özelliklerini haiz personel ikamesi istenmez.Merkezde sertifika sahibi hemşire veya diyaliz teknikeri sayısı bu Yönetmelikte seans başına belirlenen asgarî sayının altına düştüğü takdirde, merkez tam gün çalıştırmak kaydıyla sertifikasız hemşire çalıştırabilir. Bu durumda merkez, eksilen sayı kadar personeli bulmak, sertifikasız çalışan hemşirenin sertifikasyon eğitimi için ilk eğitim döneminde başvurusunu yapmak zorundadır. Buna uymayan diyaliz merkezine müdürlük tarafından kırk beş günlük süre verilerek uygunluğun sağlanması yazılı olarak ihtar edilir ve bu süre sonunda sertifikalı hemşire veya diyaliz teknikeri eksikliğini gidermeyen merkezin hasta sayısı mevcut personel sayısına uygun olacak şekilde azaltılır. Buna uygun davranmayan merkezin açılma izin belgesi valilikçe iptal edilir."MADDE 5 – Aynı Yönetmeliğin 30 uncu maddesinin ikinci fıkrasının (b) ve (c) bentleri aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir."b) Personel tarafından doldurulacak ve kurum amirince onaylanacak taahhütnameli Diyaliz Eğitimi Başvuru Formu (EK-8),c) Kamu kurum ve kuruluşlarında çalışan personel için, ilgili kurum amirince onaylanmış diploma ve uzmanlık belgeleri,"MADDE 6 – Aynı Yönetmeliğin 34 üncü maddesinin beşinci fıkrasına aşağıdaki cümle eklenmiştir."Kamu kurum ve kuruluşlarından eğitime gönderilen personel, bu belge ile, kamudaki görevine devam etmek kaydıyla, kısmi zamanlı olarak özel bir diyaliz merkezinde, ilgili müdürlüğün izni ile ruhsata esas olarak çalışabilir."MADDE 7 – Aynı Yönetmeliğin 42 nci maddesi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir."MADDE 42 – Diyaliz merkezleri; programlı olarak diyalize aldıkları her hastayı ilk yıl içinde en yakın organ nakil merkezine yönlendirmek ve bu merkezce hazırlanan konsültasyon raporunu hasta dosyasında muhafaza etmek zorundadır. Diyaliz merkezine başka bir merkezden gelen hastanın önceki merkez tarafından yönlendirilmesi yapılmış ise, aynı işlemin yeniden yapılmasına gerek yoktur.Organ nakli merkezleri de, nakle uygun hastaları Ulusal Bekleme Listesi’ne kayıt ettirmekle mükelleftir."MADDE 8 – Aynı Yönetmeliğe aşağıdaki geçici madde eklenmiştir."GEÇİCİ MADDE 5 – 18/8/2007 tarihinden önce sertifika sınavına girerek başarılı olanlara yazılı talepleri halinde bu Yönetmeliğin 34 üncü maddesinin beşinci fıkrasında öngörülen taahhütname süresinin tamamlanmasını beklemeksizin sertifikaları verilir. "MADDE 9 – Aynı Yönetmeliğin ekinde yer alan EK-1, EK-8 ve EK-12 ekteki şekilde değiştirilmiştir.MADDE 10 – Bu Yönetmelik yayımı tarihinde yürürlüğe girer.MADDE 11 – Bu Yönetmelik hükümlerini Sağlık Bakanı yürütür.

Diyaliz işlemi nasıl olur

Diyalize giren kişilerin öncelikle yaşam sürelerinin uzaması sağlanmış daha sonra ise yaşam kalitesinin artması sağlamıştır. 30-40 sene evvel ilerlemiş böbrek yetmezliği olan hastalar haftalar hatta günler içinde kaybedilirdi. Dünya’da en uzun süre diyalize girmiş kişinin rekoru 38 yıl ile Japon bir hastaya aittir ve halen yaşamını diyaliz ile sürdürmektedir. Türkiye’de ise 2005 yılı sonu rakamlarına göre tahmini 35.000 kişinin yaşamlarını ile sürdürmektdir. Santrifüzleme işlemi ile ayrılamayan, çökemeyecek kadar çok küçük tanecikleri (çapları 1-100 nm arasında değişen kollit tanecikleri) içeren sıvı-katı karışımları ayırmak için diyaliz işlemi uygulanmaktadır. Diyalizde, delik çapları 1-5 nm olan hayvan derisi, selofan, parşömen gibi süzgeç görevi gören yarı geçirgen bir zar kullanılmaktador. Bu zarda bulunan deliklerden küçük moleküller geçebiliyorken daha büyük olan moleküller (kolloidler ve/veya proteinler ) geçememektedir. Diyaliz böbrek hastalığı olan kişilerin tedavisi için kullanılmaktadır. Kan, yüzey alanı çok geniş olan bir diyaliz zarından geçirilirmektedir. Metabolik atık olan küçük moleküller bu zardan geçmektedir. Protein molekülleri, (kan plazmasının gerekli bileşenleri) çok büyük olmaları sebebi ile zardan geçemezler ve kanda kalırlar. Büyük moleküller diyaliz tüpü içerisinde hapsedilmiş olarak kalırken, küçük moleküller ise full geçirgen olan zardan iki yönede hareket etmektedirler.

DİYALİZ HASTALARINDA PSİKOLOJİ VE REHABİLİTASYON

KONU 1 : Aile ve yakınlarının uygun davranış biçimleri ne olmalıdır?
Öncelikle: Bu konuda tek bir cevap, tek bir anahtar çözüm ve tek bir yaklaşım olmadığını kabul edelim. Diyaliz ünitelerimizdeki gözlemlerim ve psikolojik destek amaçlı görüşmelerimden edindiğim izlenimlerim doğrultusunda aşağıdaki noktalara dikkat çekmek isterim.
1. Hastalarımızın diyalize başlama yaşları
2. Diyalize girinceye kadar geçirdikleri süreç
3. Hastalarımızın aile yapısı (diyalize girme süreci öncesi ve sonrası ailenin tutumu, tepkileri)
4. Hastalarımızın genel kişilik yapısı özellikleri
Tüm bu noktalar, hastalarımızın tepkilerinde ve çevrelerine yansıttıklarında, kanımızca çok önemli olmaktadır.
1. Diyalize Başlama Yaşı:
"Makineli yaşam tarzı"nı benimserken yaş faktörü: yaşam ile ilgili beklentiler; amaçlar ve kişilik yapılanmasında öne çıkarılan "savunma mekanizmaları" açısından önem kazanmaktadır. Örneğin: Lise çağında hemodiyalize başladığını düşündüğümüz bir kişi ile emeklilik döneminde ele aldığımız diğer bir bireyin yaşam ile ilgili beklentilerinde, amaçlarında ve hastalık süreci değerlendirmelerinde yaklaşımlarının aynı olmadığını gözlemlemekteyiz.
Lise çağında okuluma devam etmeli miyim, hastalık süreci yaşamımı nasıl etkiler, arkadaşlık ilişkilerimde rahatsızlığımı nasıl ortaya koyabilirim, yaşamımda sadece hastalığıma mı odaklanacağım tarzında sorgulamalar söz konusu olurken emeklilik çağında "zaten yaşamım iş hayatı bittiği için durağan geçiyordu şimdi hastalıkla birlikte yeni bir uğraş süreci başladı artık hemodiyaliz benim için bir "iş oldu" tarzında tepkiler alınabilmektedir. Tabii tüm bu saydıklarımız çok çeşitli tepkilerden sadece bazılarıdır ve yalnızca "yaş" faktörü ile açıklanmaları kanımızca sakıncalı olur. Aşağıda ele almaya çalışacağımız diğer faktörlerde hastalarımızın tepkilerinde belirleyici olmaktadırlar.
2. Diyalize Girinceye Kadar Geçirilen Süreç:
Bu "süreçten" kastedilen "makineli yaşam" ile tanışmaya kadar geçen "hastalık" sürecidir. Bazı hastalarımızın "zaten o kadar uzun bir süredir hemodiyalize girebileceğim endişesi ile yaşıyorum ki hekimim artık bu bir gereklilik oldu dediği gün hiç şaşırmadım" dediklerini not ediyorum. Bu sürece psikolojik gözlem açısından baktığımda "hem korkulu bir bekleyiş ama hem de kişinin kendisini alıştırma süreci" olarak değerlendiriyorum. Oysa bazı hastalarımızda "1 hafta önce hiçbir şeyim yoktu aniden hastaneye kaldırılmışım ve kendimi makineye girer buldum" açıklamalarının geri planında "makine ve diyaliz gerçeği ile aniden tanışma" gözlemliyorum. Bu "gerekli ve ani tanışmanın" getirebileceği yoğun kaygı duygularına özellikle tüm hasta yakınlarının dikkatlerini çekmek istiyorum.
3. Hastalarımızın Aile Yapısı: (Diyalize girme süresi öncesi ve sonrası ailenin tutumu, tepkileri)
Hastalarımızın; ailesi ve yakın çevresinin onları doğru ele alış biçimlerinin ve ruhsal desteklerinin son derecede önemli olduğunu belirtmeden geçemiyorum. Doğru ele alış biçiminden anladığım ise "hastalarımızın ruhsal ihtiyaçlarını hissederek onlara gerekiyorsa! yardım etmektir".
Örneğin: Diyaliz çıkışında o gün yorgun olduğu için odasında yalnız kalıp dinlenmek isteyen bir hastamızın yanında olup konuşmaya ve onu neşelendirmeye çalışan bir yakını aslında hastamızın o anki ruhsal ihtiyacına karşılık verememektedir. Doğru ruhsal yardım: gerektiği zaman ve hastamızın kendi ruhsal ihtiyaçlarını doyurma yönünden yapılanıdır. "Gerektiği zaman ve yeteri kadar iyi yardım eden bir aile yapısı - her zaman ve gerekmediği kadar çok! yardımcı olmaya çalışan bir aileye tercih edilir". Çünkü amaç: Hastalarımızı her zaman birer birey olarak ele almak ve onları "acizleştiren ve/veya bebek"leştiren davranışlardan kaçınmaktır. Dolayısıyla burada önemle vurgulamak istediğim; ailenin ruhsal yardımının zaman ve miktar açısından son derecede önemli olduğudur. Bu yardım diyalize yeni başlayan hastalarımızda ve zaman zaman geçirilebilen karamsarlık süreçlerinde çok büyük değer kazanmaktadır. Doğru ve doz açısından! gerektiği gibi ayarlanmış ruhsal yardımın hastamızı psikolojik olarak güçlü kılmak açısından sayılamayacak kadar çok yararları olduğunu düşünüyorum. Burada önemle vurgulamak istediğim bir diğer husus da:
Rahatsızlık öncesinde de iyi işlediğini düşündüğümüz aile yapılanması (yardımlaşma, zorluklara birlikte göğüs germe, mutlulukları paylaşma gibi ortak tepkiler) hastalarımızın ruhsal açıdan güçlenmesinde çabuklaştırıcı rol oynamaktadır. Hastalık süreci ve "hemodiyalizli yaşam" aşamasında da aile fertlerinin tutumu hastalarımızın tepkilerine olumlu veya olumsuz şekilde yansıyabilmektedir.
4. Hastalarımızın Genel Kişilik Yapısı Özellikleri:
Hastalıklara ruhsal tepkilerimizde kişilik yapısı özellikleri belirgin olarak rol oynamaktadır. Zorlu yaşam süreçlerine nasıl tepki verdiğimiz, onları yaşamımıza nasıl uyarladığımız, "kriz" dönemi sayılabilecek "hastalığa" alışma dönemini de net olarak belirlemektedir. Özet olarak söylemek gerekirse "böbrek rahatsızlığı süreci ve hemodiyaliz tedavisinde" kişilerde yepyeni kişilik yapısı özelliklerinin ortaya çıktığını söylemek kanımızca doğru olmaz. "Kişilik yapısı işleyişinde zaten var olan veya bastırılan özellikler daha belirgin olarak ortaya çıkabilir". Mesela; zaten çevresinde "sinirli" olarak tanınan bir kişinin bu özelliğinin artık iyice belirginleşmesi gibi.
Burada da genellemelerden kaçınmak ve rahatsızlık sürecinin çeşitli dönemlerinde (makinaya alışma, hastalığı kabullenme veya değişik kararlar aşamasında -böbrek nakli sorgulaması gibi-) çok çeşitli tepkilerin verilebileceğini; aile fertlerinin bunlara yaklaşımının sağduyulu ve uyumla yapılması gerektiğinin altını çizmek isterim.
Gözlemlerimi sizlerle paylaşırken amacım önemli noktalara dikkatinizi bir kez daha çekmekti. Tüm yukarıda sayılanlar çok özet bir cümlede toparlamak gerekirse:
"Hastalarımıza aile fertlerinin yapacakları en önemli ruhsal yardım, onlara sağduyulu, anlayışlı" gereken miktar ve zamanda hasta kişilik yapısı, yaşı ve yaşadıkları göz ardı edilmeden yapılanıdır" demek isterim.
Konu 2: Hemodiyaliz ve Psikolojik Tepkiler
Diyalizde farklı tedavi seçenekleri, (hemodiyaliz, periton diyalizi gibi) bireyin hayatını sürdürürken, psikolojik ve sosyal açıdan gereksinimlerini de en üst düzeyde doyurabilmesini amaç edinmektedirler. Hekimin uygun bulduğu ve kişiyi yönlendirdiği hemodiyaliz tedavisinde hangi psikolojik sorunlar ortaya çıkabilir. Kısaca ele alalım:
Tedaviye İlk Başlama Sürecinde "Makineyi" ve tedavi şeklini kabullenmede yoğun güçlükler ve bu zorlukların getirdiği: aşırı sıkıntı, sinirlilik, isyan, hayal kırıklığı, tedaviye direnç, yoğun öfke; bazen de kişilik yapısı özelliklerinin bir sonucu olarak: aşırı suskunluk, kendini bırakmışlık, her şeye boyun eğen bir tavır, aileye karşı ve kendi iç dünyasında yoğun suçluluk duygulanımı-benim yüzümden güçlük çekiyorlar, ben eskiden yaşantımda şu yanlışları yapmasaydım bu bana ve aileme ceza olarak verilmezdi düşünceleri yoğun endişe hali ve yaşama dair önemli sorgulamalar karşılaşılan tepkilerden ve duygulanım süreçlerinden bazılarıdır.
Bu tepkilere ve izlenebilecek birçok değişik duygusal duruma
. hastanın "iç dünyasında" kendisinden,
. ailesinden, çevresinden,
. tedavi ekibinden,
değişik cevaplar gelir. Bu aşamada yapılabilecek en doğru girişim: Tepkisi ne olursa olsun, hastamıza: ailesi ve tedavi ekibi olarak: yanında olduğumuzu hissettirmek, onu DİNLEMEK GÜVEN DUYMASINI SAĞLAMAK, YORUM YAPMAMAYA ÇALIŞMAK, (Ben olsaydım şöyle düşünür, yapardım tarzından olabildiğince kaçınmak) ve İŞBİRLİĞİ YAPMAK (aile, hasta, tedavi ekibi) olmalıdır.
Tedavi Sürerken
Bazı bireylerin kişilik yapısı özellikleri tedaviye uyumu kolaylıkla gerçekleştirebilirken; bazen, diğerlerinde: "isyan duygulanımı, tedaviye uyumu reddetme, yoğun karamsarlık duygulanımı, bezginlik hissi -ne kadar sürecek?-, tekrar hastalık sürecini sorgulama, değişik açıklamalar ve mucizevi çözümler arama: "beni anlamadılar, ben filanca memlekette olsaydım başka olurdu …", fiziksel ve sosyal yetersizlik hisleri, diyaliz ekibine düşmanca tavır (ve-veya aileye çevreye), diyete uymamak; sürekli istemek ama istekler gerçekleşse bile memnun olmamak" tavrı gelişebilir.
Bu aşamada da aile ve tedavi ekibi işbirliği gerekmekte: Hastayı "anlar", onu tepkilerinde "kabullenir", "doğruyu bulmasına ve iletişimi sürdürmesine yardımcı tutum sergileyebilmek" amaç edinilmelidir.
Özetle belirtmek gerekirse: Hemodiyaliz ile tedavide, kişisel tepkileri ne olursa olsun, hasta bireyinde; ''kendisi'' için yapması gerekenler vardır.
HASTA BİREY :
. Tedavinin her aşamasında tedavi yöntemleri, çeşitli diyet kısıtlamalarının sebepleri, diyaliz seansının nasıl geçtiği hakkında bilgilenme talebini tedavi ekibine iletmeli
. Beklentilerini, duygulanım ve düşüncelerini açık, -saygıyı ve tedavi ekibinin de sınırlarını gözeten tutumda - iletişim ortamında paylaşmalı
. Hemodiyaliz tedavisini "yaşamına" olabildiğince gerçekçi bir biçimde (ne tamamıyla yok sayarak ne de tamamıyla tedaviye odaklanarak) yerleştirmeli
. Kendisine sosyal kişisel amaçlar edinirken, kendi yaşamının denetimini kendisi yapabilmeli, etrafına aşırı bağımlılıktan kaçınmalı
. Yaşam sürerken "hemodiyalizi" kendisi ve ailesi açısından; tüm psikolojik ve sosyal sorunların tek ve ana kaynağı olarak görmekten kaçınmalı
. Aşamadığını düşündüğü sorunları tedavi ekibi psikoloğu ile: "güven ortamında, gerekirse uzun süreli görüşmelerde" ele almaktan kaçınmamalıdır.
Sözlerimi bitirirken: "güven" ortamında "Bilgilenme isteği" ve "Bilgilendirmenin" esas alındığı, Aile-hasta-ekip işbirliği ve iletişiminin sürekli kılındığı hemodiyaliz tedavi ortamının, hastaya olumlu ruhsal etkilerini bir kez daha vurgulamak isterim.

DİYALİZ HASTALARINDA HEPATİT VE AİDS

Konu Başlıkları:
1. Hepatitin tanımlanması, sınıflandırma, klinik ve labaratuvar bulguları
2. Diyaliz Hastası ve Personelindeki özelliği ve önemi
3. Koruyucu Tedbirler
HEPATİT NEDİR?
Hepatit; epidemik sarılık diye de bilinen, karaciğerin viral enfeksiyonudur.
Bugüne kadar tesbit edilmiş 7 hepatotrop virus bulunmuştur. Bunlar: A, B, C, D, E, F, G.
Her virüsün klinik tabloları ve biyoşimik labaratuvar tetkikleri aşağı yukarı aynı olmakla birlikte, klinik gidiş, sürvi, bulaşma yolları ve bakteriyolojik tetkikleri her virüsün kendine özgüdür.
HEPATİT A
Diyaliz hastalarında Hepatit A insidensi, normal populasyondan daha fazla değildir.
Diyaliz hastalarında da olağan seyrini izler ve kronikleşmez.
HEPATİT B
Hemodiyaliz hastalarında normal populasyona göre daha fazla oranda görülür.
Genellikle belirti vermeden gripal enfeksiyon gibi geçer. Tek şikayet halsizliktir. Açıklanamayan karaciğer enzimleri yüksekliği araştırılırken ortaya çıkar.
Eritropoetin hormonu (Eprex, NeoRecormon) kullanımı ile kan naklinin azalması, aşılama nedenleri ile eskiden hemodiyalizdeki sıklığı %10'dan %1'e inmiştir.
Olguların %50'si kronikleşmeye meyillidir.
Hemodiyaliz hastaları rutin olarak 2-3 ayda bir taranmalıdır.
Hepatit B virüsü tüm dünyada akut ve kronik hepatitler, siroz ve karaciğer kanserinin en önemli nedenidir.
Virüs başlıca kan yoluyla ve infekte serum, semen ve tükrük gibi vücut sıvılarıyla temas sonucunda bulaşır.
Hemodiyaliz hastalarının yüksek risk altında olmalarının en önemli nedeni yeterli temizlik yapılmayan hemodiyaliz makineleridir. Hepatit B virüsünün çevresel yüzeylerde yedi günden uzun süre canlı kalabilmesi bu şekilde dolaylı bulaşmayı kolaylaştırmaktadır.
HBV infeksiyonunda kuluçka süresi 45-160 gün arasında değişmektedir.
Akut hepatit çoğunlukla sarılıkla birlikte olmakla beraber, sarılık olmaksızın da sıklıkla bulunabildiği ve bu hastalarda kronik enfeksiyon gelişmesi riskinin arttığı unutulmamalıdır.
Akut hepatitte görülen başlıca biyokimyasal değişiklikler, karaciğer enzmleri (SGOT, SGPT) ve sarılık olan olgularda kan bilirubin düzeylerinde artıştır.
Özellikle SGOT 1000-1500 IU/L düzeyine yükselir.
Labaratuvar tanısında en önemli göstergeler HBs antijeni ve IgM yapısında anti-HBc varlığıdır.
LABARATUVAR
HBsAg Enfeksiyon varlığını gösterir. 6 aydan uzun süren pozitifliği kronikleşmeyi gösterir.
AntiHBs Vücudun antikor cevabını gösterir.
AntiHBc IgM Aktif enfeksiyonu gösterir.
AntiHBc IgG Geçirilmiş enfeksiyonu gösterir.
HBeAg Bulaştırıcılığı gösterir.
HBV DNA Virüsün vücutta varlığını gösterir.
6 aydan uzun süreyle HBsAg pozitifliği ile birlikte karaciğer enzimlerinin de normalden yüksek bulunması kronik hepatite işaret eder.
Kesin tanı karaciğer biyopsisi ile konur.
Kronik aktif B hepatiti hemen daima siroz ile sonuçlandığından, infeksiyonun ve karaciğerdeki iltihabın kontrol altına alınması şarttır.
Bu amaçla kullanılan en yaygın ve etkili tedavi yöntemi interferon tedavisidir.
HEPATİT C
Hepatit C Virüsü (HCV) hemodiyaliz hastalarında kronik karaciğer hastalığının en sık nedenidir.
Olguların %60-70'inde kronikleşir.
Hemodiyaliz hastalarında tedavi süresi uzadıkça anti HCV pozitif hasta sayısı artmaktadır.
Hepatit C virüsü bir RNA virüsüdür.
Başlıca bulaşma yolları kan nakli, kan ürünleri ile bulaşmış iğne batması, organ transplantasyonu, anneden fetüse doğum esnasında ve cinsel ilişkidir.
HCV'nün tüm bulaşma yolları henüz kesin olarak bilinmemektedir.
HCV enfeksiyonu değişik klinik özellikler gösterebilir.
Akut HCV enfeksiyonunda genellikle sarılık yoktur ve hastalar farkında olmadan akut enfeksiyonu geçirirler.
HCV enfeksiyonu en fazla kronikleşen viral hepatit nedenidir.
Tanıda Anti HCV testi ve HCV RNA testi yapılır.
Tedavide interferon uygulanmaktadır.
AİDS
HIV virüsü ile infekte kişilerde belirti ve bulgular belirtisiz taşıyıcıdan multisistemik bir hastalığa kadar geniş bir spektrum gösterir.
İlerlemiş AIDS'de halsizlik, zayıflama, hayatı tehdit eden infeksiyonlar ve tipik olmayan kanserler izlenir.
HIV ile infekte olan hastalarda böbrek hastalığı insidansı % 2-10 arasında bildirilmiştir.
Bu hastaların bir kısmında son dönem böbrek yetmezliği veya akut böbrek yetmezliği görülmekte ve hastalara diyaliz tedavisi uygulanmaktadır.
KBY'li hastalara kan transfüzyonu, renal transplantasyon, iğne batması veya cinsel temas ile de HIV enfeksiyonu bulaşabilir.
Diyaliz ünitelerinde, HIV enfeksiyonu olan hastalarda, genel dezenfeksiyon kuralları yeterlidir.
İshal, solunum problemleri olan şiddetli AIDS hastalarında diyaliz esnasında toplum kaynaklı enfeksiyonların bulaşmasını önlemek için izolasyon yapılmalıdır.
Hemodiyaliz personeli mutlaka eldiven giymeli, tüm keskin maddeler ve iğneler diyalizden sonra uygun şekilde imha edilmelidir.
Hemodiyaliz makinasının ayrılması gerekmez. Diyalizden sonra makinanın dışı hipoklorit, içi formaldehit ile temizlenmelidir. Ülkemiz koşullarında sosyal ve ruhsal gerekçelerle HIV pozitif hastaların makinaları ayrılabilir.
Diyaliz tedavisine ilk kez alınacak hastalarda, tedaviye başlamadan önce HIV taranması ve 6 ayda bir HIV tetkikleri yapılmalıdır.
Hastalar ve sağlık personeli için AIDS konusunda bir eğitim programı uygulanmalıdır.
HIV enfeksiyonunun infektivitesinin düşük olduğu ve kolaylıkla dezenfekte edilebileceği unutulmamalıdır.
56 C ısıda 8 dakika, 60 C ısıda 6 dakika, %70'lik ethanol, isopropanol veya chlorine ile 15-20 sn. de etkisiz hale gelir.
HEMODİYALİZ PERSONELİ VE HASTALARI İÇİN HEPATİT ÖNLEMLERİ
Hastaların ve infeksiyona duyarlı personelin (yani antikor pozitif olmayanın) her 3-6 ayda bir HbsAg, AntiHbs yönünden takibi.
AntiHbs pozitif olan hastaların her yıl takibi.
HbsAg pozitif hastaların izolasyonu.
Bu hastalarla ilgilenen personelin koruyucu kıyafet kullanması (eldiven, gözlük, elbise gibi).
Bütün kontamine materyalin otoklava konması veya yakılması
Yüzeylerdeki kan lekelerinin % 0,5-1,0 sodyum hipoklorit solüsyonu ile temizlenmesi
Kan almada kullanılan iğnelerin uygun bir kaba koyarak yok edilmesi
Dezenfeksiyon ve kan transfüzyonunun kısıtlanması etkili kontrol önlemleridir.
Koruyucu önlük ve tek kullanımlık eldivenler, rutin olarak diyaliz ünitesinde kullanılmalıdır. Önlükler diyaliz ünitesi dışında kullanılmamalıdır.
Standart hasta bakımında eldiven kullanılmalı ve hastaya temas sonrası eller yıkanmalıdır., mümkünse el değmeden kullanılabilecek sabunluklar kullanılmalıdır.
Diyaliz hastaları ve personel düzenli olarak HBV'ne karşı aşılanmalıdır.
Tüm kontamine materyal otoklavlanmalı veya yakılmalıdır.
Kan ile temas eden tüm yüzeyler % 0,5-1,0 sodyum hipoklorit ile temizlenmelidir.
Tek kullanımlık olmayan diyaliz materyalinin temizlik ve sterilizasyonuna azami dikkat gösterilmelidir.
Makinaların dezenfeksiyonu usulüne uygun ve tam olarak yapılmalıdır.

DİABETİK HASTALARDA DİYALİZ TEDAVİSİ

İnsidans
SDBY nedeni ile RRT tedavisi alan hastalarda son yıllarda en önemli etken: Diabetes Mellitus'dur.
- ABD %45
- Avrupa %22-35
- Türkiye % 25
Diyabetik Nefropati neden artıyor?
- Yaşlı nüfusun artışı dolayısıyla Tip II DM 'ta artış
- Obesitede artış
- Diyabetik hastalarda yaşam daha uzun
- Diyabetik hastaların RRT programlarına kabulü arttı
Tedavi Seçenekleri
Son dönem böbrek yetmezliği gelişen diyabetik hastalarda üç tedavi seçeneği vardır:
1) Hemodiyaliz,
2) Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD, Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis)
3) Transplantasyon.
Vasküler Giriş
Serum kreatinin düzeyi 5 mg/dl iken vasküler giriş oluşturulmalıdır. Ancak, eşlik eden ateroskleroz nedeniyle vasküler giriş oluşturulması güçtür ve arteriyovenöz greft gerekebilir.
Diyalize Başlama Zamanı
Diyabetik hastalarda sıklıkla erken diyaliz endikasyonu vardır ve glomerüler filtrasyon değeri 10-20 ml/dk arasında iken diyaliz tedavisine başlanabilir. Bu yaklaşım, özellikle volüme bağlı hipertansiyon, sol ventrikül fonksiyon bozukluğu, iştahsızlık ve bulantı-kusmanın kontrolü bakımından önemlidir.
Diyaliz Tipi
Diyabetik hasta genç ise periton diyalizi, yaşlı ise hemodiyaliz uygulanması önerilmişse de, genel olarak hasta yaşamı üzerine diyaliz tipinin anlamlı bir etkisi yoktur. Önceleri SDBY'li hastalarda diyabetes mellitus varlığı, özellikle daha iyi metabolik kontrol, kardiyovasküler stabilite ve görmenin daha iyi korunması gibi avantajlar nedeniyle, SAPD için bir endikasyon olarak kabul edilirdi. Ancak, diyabetik hastanın periton diyalizinden yarar göreceği yönler olduğu gibi, olumsuz olarak etkilenebileceği noktalar da vardır. Doğru yaklaşım, diyabet varlığını periton diyalizi için bir endikasyon olarak kabul etmemek ve hastanın durumuna göre karar vermektir.
SAPD Tedavisinin Avantajları
1. Vasküler giriş gerektirmez.
2. Heparin gerektirmez.
3. Sürekli diyaliz yöntemi olduğu için ekstrasellüler sıvı volümü ve volüme bağlı hipertansiyon daha iyi kontrol edilir.
4. Hemodiyaliz sırasında gözlenen hipotansiyon atakları çok daha az görülür.
5. İntraperitoneal insülin uygulaması ile diyalizat içine ilave edilen insülinin önemli bir kısmı doğrudan portal dolaşıma katılacağından daha fizyolojik bir kan şekeri kontrolu sağlanabilir.
6. En azından erken dönemde anemi daha iyi kontrol edilir.
7. Rezidüel (residual, kalan) böbrek fonksiyonu daha iyi korunur.
SAPD Tedavisinin Dezavantajları
1. Diyalizatla glukoz emilimi kan şekeri regülasyonunu bozabilir.
2. Diyabetik hastalar peritonit gelişimine ve kateter sorunlarına daha duyarlıdırlar. Peritonit gelişiminde intraperitoneal insülin uygulamasının da katkısı olabilir.
3. Retinopati ve nöropati sonucu gelişebilen görme bozuklukları ve el becerisinde azalma nedeniyle periton diyalizi uygulanan diyabetik hastalar sıklıkla yardımcıya gereksinim duyar.
4. Diyabetik hastalarda sıklıkla bulunan hiperlipidemi ve hızlanmış ateroskleroz, periton diyalizi ile daha da kötüleşebilir.
5. Gastroparezi agreve olabilir.
6. Peritoneal protein kayıpları, sıklıkla var olan hipoalbüminemiyi kötüleştirebilir.
Metabolik Kontrol
Metabolik kontrol genellikle çok önemli bir sorun oluşturmaz.
Diyaliz tedavisine başlanmasıyla birlikte, muhtemelen insülin etkisini inhibe eden toksinlerin uzaklaştırılması sonucu insülin gereksinimi azalır. Daha sonra iştahın artması ve hastaların kilo alması sonucu insülin gereksiniminde bir artış ortaya çıkabilir.
Hemodiyaliz hastalarında normoglisemik (200-250 mg/dl) diyaliz solüsyonlarının kullanılması önerilir. Glukozsuz diyaliz solüsyonu kullanımı ile daha iyi kan şekeri kontrolü sağlanabileceği ileri sürülmüşse de, bu uygulama hipoglisemi riskini arttırabilir ve diyaliz sırasında artan amino asit kayıpları beslenme durumunu olumsuz yönde etkileyebilir.
Ayrıca, diyaliz günleri insülin şemasında değişiklik yapılması gerekir.
Metabolik kontrol açlık kan şekeri ve HbA1c ölçümleriyle değerlendirilir. İyi bir metabolik kontrol için açlık kan şekeri 100-160 mg/dl ve HbA1c % 6-8.5 düzeyinde tutulmalıdır.
Hemodiyaliz uygulanan hastalarda HbA1c ile değerlendirilen uzun süreli metabolik kontrolun SAPD hastalarından daha iyi olduğu kabul edilmektedir.
Hipertansiyon
Son dönem böbrek yetmezlikli diyabetik hasta sıklıkla hipertansiftir. Dikkatli bir şekilde kuru ağırlığın belirlenmesi ve diyaliz ile bu kuru ağırlığın idame ettirilmesi ile hastaların çoğunda antihipertansif ilaç gereksinimi azalır.
Genel olarak, SAPD uygulanan hastalarda volüme bağlı hipertansiyon daha iyi kontrol edilir.
Diyaliz Hipotansiyonu
Diyabetik hastalar otonom nöropati ve sol ventrikül fonksiyon bozukluğu nedeniyle diyaliz sırasında hipotansiyona özellikle duyarlıdırlar. Hipotansif atakları önlemek için;
- Kontrollu ultrafiltrasyon
- Diyaliz seans süresinin uzun tutulması
- Diyalizat sodyum konsantrasyonunun 140-145 mEq/L'de tutulması
- Diyalizden önceki 4 saat süresince antihipertansif ilaç kullanılmaması
- Bikarbonatlı diyalizat tercih edilmesi
- Aneminin düzeltilmesi önerilir.
Bu önlemlerle hipotansiyon atakları kontrol edilemezse hemofiltrasyon veya SAPD gibi alternatif tedavi yöntemleri düşünülmelidir.
Morbidite Ve Mortalite
Kronik diyaliz hastalarında prognozu olumsuz yönde etkileyen en önemli iki faktör ileri yaş ve başta diyabet olmak üzere eşlik eden hastalıkların varlığıdır.
Bu açıdan, diyabetik diyaliz hastalarında yaşam süresi diyabetik olmayanlara göre daha kısadır. Diyaliz uygulanan diyabetik hastalarda en sık mortalite nedeni kardiyovasküler olaylardır, bunu infeksiyonlar izler.
Diyaliz uygulaması diğer makro ve mikrovasküler komplikasyonların doğal seyrini anlamlı olarak etkilemez ve özellikle retinopati sıklıkla ilerler.
Diyabetik Ayak
- Ayak ülserleri en sık diyabetik hastalarda %15-20
- Ekstremite amputasyonuna kadar uzanan ciddi sonuçlar doğurabilir.
- ABD'nde yapılan bir çalışmada diyabetik nefropatili hastalarda alt ekstremite amputasyonu %13.8
- Diyabetik diyaliz hastalarında alt ekstremite amputasyonları diğer diyaliz hastalarının 10 katı daha fazla
- Bunun prognostik açıdan da önemi var: Diyabetik diyaliz hastalarının 2/3 ü ilk ekstremite ameliyatından sonraki iki yıl içinde kaybedilmektedirler.
Diyabetik Ayak Diyaliz Hastalarında Neden Daha Fazla?
Diyabetik ayak gelişiminin patofizyolojisi
- periferik nöropati
- periferik okluzif damar hastalığı
Kronik HD hastalarında periferik nöropati %50-60
Diyabetik Ayak Tedavisi

- Ayak bakımı çok önemli
- Antibiyotikler
- Lokal yara pansumanları
- Debridman
- Derin doku kültürleri
- Ekstremite kanlanmasını düzeltici vasküler cerrahi / anjiyoplasti
- Sınırlı amputasyonlar
Yardımcı tedavi olarak;
- Hiperbarik oksijen tedavisi
- PDGF veya GSF gibi uygulamalar

YAŞLILARDA DİYALİZ TEDAVİSİ

Diyaliz & Mortalite
* Diyaliz hastalarının mortalite oranı normal nüfusa oranla 10-20 kat daha yüksektir
- 64 yaş üzerinde diyalize başlayan erkek hastaların 5-yıllık sağkalım oranları kolon ve prostat kanserli hastalardan daha kötüdür.
- 64 yaş üzerinde diyalize başlayan kadın hastaların 5-yıllık sağkalım oranları meme ve kolon kanserli hastalardan daha kötüdür.
Diyaliz Yöntemi Seçimi
Genel KBY'li populasyonda geçerli olan modalite seçim kriterleri yaşlı hastalarda da geçerlidir.
PD seçimi; ciddi kardiyovasküler hastalıklar, vasküler giriş yeri sorunları, kanama diyatezi, üniteden uzak yaşamak, bağımsızlık isteği, iğne korkusu, daha esnek diyet isteği.
HD tercihi; KOAH, herni varlığı, geçirilmiş karın operasyonları, körlük, reflü özöfajit, gastroparezi, kötü hijyen, uyumsuzluk, demans, depresyon.
PD veya HD seçiminde tıbbi zorunluluk yok ise seçim hastaya bırakılmalıdır.
Genç hastalardan farklı olarak yaşlı hastalarda diyaliz yöntemi seçiminde hasta yakınlarının etkisi çok önemlidir.
Yaşlı populasyonda ek hastalıklar (görme bozukluğu, nörolojik sorunlar vs) nedeniyle hastanın kendine yetebilirliğinin azalması ve hasta yakını etkisi PD tercihini azaltmaktadır.
Yaşlılarda Diyaliz Yararlımıdır?
- Sık görülen komorbid durumlara rağmen hastaların %75'inde diyaliz öncesine göre genel durumda belirgin düzelme sağlanırken,
- Hastaların %25'inde diyalize rağmen durum kötüleşebilir ve %5'inde diyaliz tedavisinin kesilmesi gerekebilir.
- Genç hastalara göre daha sıkı tıbbi izlem gerekir.
- Yaşlıların genç hastalarla birlikte diyalize alınması faydalı olabilir.
Yaşlı HD Hastalarında Sağkalım
* Ortalama yaşı 75 olan 157 HD hastasında sağkalım;
3 yıllık %47
5 yıllık %22
Diyaliz başlangıcı döneminde eşlik eden hastalıklar sıklıkla mevcuttur ;
- Diabetes mellitus, --> %17.2
- Koroner arter hastalığı,--> %35
- Serebrovasküler hastalık,--> %10
- Obstrüktif akciğer hastalığı,--> %18.5
- Periferik damar hastalığı,--> %22
Yaşlılarda HD sorunları
- Damara ulaşım yolu
- Diyaliz yeterliliği
- Diyaliz komplikasyonları
- Etik sorunlar
Damara Ulaşım Yolu Seçimi
- AV fistül, greft ve tünelli kateterler kalıcı damar yolu olarak kullanılabilir.
- Ciddi periferik arter hastalığı yok ise ilk seçenek düşük enfeksiyöz risk nedeniyle AV fistül olmalıdır.
- Değişik oranlar bildirilmesine rağmen, AV fistül çok yaşlı hastalarda bile başarılı olabilir. Başarı oranı değişkendir (%25-87).
- Düşük başarı oranları, diyabetiklerde ve damar hastalığı olan olgularda dikkat çekicidir.
- AV fistül açık kalma oranının genç hastalara göre çok farklı olmadığını bildiren çalışmalar da vardır.
- Genellikle 1 ve 2 yıllık PTFE açıklık oranları % 75-80 ve 70 olup, bu oranlar 65 yaş altı hastalardan farklı değildir.
- İnfeksiyon ve psödoanevrizma oluşumu yine her iki yaş grubunda benzer sıklıkta gözlenmiştir.
- AV fistül matürasyon süresi genç yaş grubuna göre daha uzun zaman alır ve fistüle hemen girilmemelidir.
- Tünelli kateterlere yaşlı hastalarda daha sık ihtiyaç duyulabilir.
- Özellikle ciddi periferik damar hastalığı olanlar, damar yolu tükenen olgular, kısa yaşam beklentisi olanlar ve kronik hipotansif hastalarda öncelikle periton diyalizi düşünülmeli uygulanamıyorsa tünelli kateter ile hemodiyaliz düşünülmelidir.
- Kronik hipotansif hastalarda, AV fistül ve greft açık kalma oranları oldukça düşüktür, bu olgularda PD öncelikli olmalıdır.
Diyaliz Yeterliliği
- Yaşlılarda hedef Kt/V değerlerine ulaşmak bir çok nedenden dolayı sıkıntılı olabilir;
- Belki en önemlisi azalmış protein alımı ve azalmış kas kitlesi nedeniyle kan üre nitrojeni ve kreatinin değerlerindeki düşmedir. Yanıltıcı bu değerler, diyaliz dozunun azaltılması ve klinik kötüleşme ile sonuçlanabilir.
- Genç hastalara göre daha sık intradiyalitik komplikasyonlar (hipotansiyon, bulantı, kusma gibi) diyalizin sık duraklamasına veya erken sonlandırılmasına neden olabilir.
Komplikasyonlar
* Diyalize bağlı komplikasyonlar, genç hasta gubuna göre yaşlılarda daha sıktır.
* En sık görülen komplikasyonlar şunlardır;
- İntradiyalitik hipotansiyon
- Malnütrisyon
- İnfeksiyon
- Gastrointestinal kanama
- Depresyon
- Diyaliz tedavisine son verilmesi
Hipotansiyon
- Genel mekanizmalar yaşlılarda da geçerli ancak tolerebiliteleri düşüktür. Görülme sıklığı %20-30
- Plazma osmolalitesinde hızlı düşüş, ki bu da eksraselüler sıvının hücrelere geçişine neden olur.
- Kuru ağırlığa ulaşmak için yapılan agresif sıvı çekilmesi
- Otonomik nöropati (özellikle diyabetiklerde)
- Kalp rezervinin düşük olması
- Diyalizat sodyumunun düşük olması
- Ciddi hipokalsemi
- Organ iskemisi sonucunda artan adenozin salınımı
- Antihipertansif ve koroner dilatörlerin kullanımı
- Diyalizden hemen önce yemek yenilmesi
Otonomik Disfonksiyon
- Baroreseptör fonksiyonundaki bozulma, hipotansiyona refleks cevap olarak gelişen katekolamin artışını azaltır.
- Otonomik disfonksiyon ultrafiltrasyon ile sıvı çekilmesi sırasında hastanın kan basıncı değerlerini uygun seviyelerde tutmasını engeller.
- Otonomik disfonksiyon özellikle diyabetik, sol ventrikül hipertrofisi, konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda daha belirgindir.
- Klonidin, propranolol ve diltiazem kullanımı otonomik disfonksiyonu artırmaktadır.
- Otonom disfonksiyonlu hastalarda tercih edilen modalite PD olmalıdır.
Kalp Rezervinin Azalması
- Sol ventrikül hipertrofisi, kardiyomyopatiler, aritmi ve kapak hastalıkla-rı, yaşlı hastalarda KR azaltan önemli sorunlardır.
- Bu hastalar genellikle diyalize girişte hipotansiftir, diyalizin ilerleyen saat-lerinde bu durum yeterli ultrafiltrasyon yapılamaması ve diyalizin erken sonlandırılması ile sonuçlanabilir.
- Otonomik disfonkisyonu ve azalmış kalp rezervi olan hastalarda bir diğer sorun postprandiyal hipotansiyondur. Artan splanik kan akımı sonrasında kalp debisi düşer, bu nedenle yaşlı diyaliz hastalarında diyaliz öncesi ve sırasında gıda alımı kısıtlanmalıdır.
- Kalp rezervi düşük olgularda HD ile aralıklı ultrafiltrasyon yerine PD ile sü-rekli ve daha yavaş ultrafiltrasyon daha az sıkıntı yaratır.
Malnutrisyon
- Yaşlı diyaliz hastalarında malnutrisyon genç hastalara göre daha sıktır ve mortalite ile yakın ilişkisi kanıtlanmıştır.
- Oral alım azlığı, sosyal izolasyon, malabsorbsiyon ve gastrointestinal motilite bozuklukları, depresyon, ilaç etkileri, azalan tad duyusu, sık ve uzayan hospitalizasyonlar, böbrek yetmezliğine bağlı hormonal ve metabolik değişiklikler en sık görülen malnutrisyon nedenleridir.
- Kuru ağırlıkta ilerleyici düşme ve hipoalbüminemi en önemli tanısal parametrelerdir.
İnfeksiyonlar
- İmmün sistem fonksiyonlarında yaşlanma ve üremi etkisi ile gelişen depresyon ve malnutrisyon infeksiyon riskini artırır.
- Hayatı tehdit eden en sık rastlanan infeksiyon kaynağı vasküler girişim yerleridir.
- Bu hastalarda infeksiyöz mortalitenin ikinci önemli nedeni genitoüriner ve gastrointestinal sistem kaynaklı gram negatif sepsislerdir.
Gastrointestinal Kanama
- Yaşlı populasyonda divertikülozis, anjiodisplazi ve karsinoma insidensi artmıştır.
- Bu lezyonların kanama riski hasta diyaliz tedavisine geçtikten sonra belirgin artış gösterir.
- Diyaliz hastalarında Üst GİS kanamasının en sık nedeni üremiye veya NSAİD kullanımıma bağlı hemorajik gastrittir.
- Kolon divertikülü perforasyonu; yaşlı diyaliz hastalarında başlangıç belirtileri siliktir, nonspesifik karın ağrısında ve subfebril ateş varlığında şüphelenilmelidir. Akut peritonit ve sepsis tablosu ile mortaliteye neden olabilir.
- Anjiodisplazi GİS kanamasının ikinci en sık nedenidir. GİS kanama ile gelen diyaliz hastalarında akılda tutulmalıdır.
Diğer Sorunlar
- Nöropsikiyatrik sorunlar: depresyon, delirium, demans, serebrovasküler hastalıklar yaşlı populasyonda çok yüksek oranda görülür.
- Diyaliz sonlandırılmasının (dialysis withdrawal ) en sık nedeni irreversibl nörolojik hastalıklardır.
- Yaşlı hastalarda kardiyovasküler ve infeksiyöz nedenlerden sonra üçüncü mortalite nedeni diyaliz tedavisinin sonlandırılmasıdır.
- Hastanın isteğine bağlı diyaliz sonlandırılması oranı yaşla birlikte artmaktadır.
- Eşlik eden ciddi hastalıkların sıklığı ile diyaliz tedavisinin kesilme sıklığı arasında yakın ilişki bulunur.
SONUÇ
- Yaşam süreleri sınırlı olsa da bir çok yaşlı hastada diyalizle; yaşam kalitesinde artış, hastalık belirtilerinde gerileme ve kendine yetebilme sağlanabilir.
- Diyaliz yöntemleri arasında hasta yaşam süresi açısından belirgin fark yoktur.
- Yöntem seçimi mutlaka eşlik eden hastalıklar dikkate alınarak yapılmalıdır.
- Diyaliz dozunun optimal olmasına dikkat edilmelidir.
- Diyalize hiç başlamamaktansa, başlayıp fayda görülmüyorsa diyalizi bırakmak tercih edilmelidir.

GEBELERDE DİYALİZ TEDAVİSİ

Diyaliz hastalarında nadir de olsa gebelik görülebilir. Bu hasta grubu normal popülasyonun 1/8'i oranında gebe kalır. Kronik hemodiyaliz programında gebe kalan ve başarılı doğum ile neticelenen ilk olgu Conforti tarafından 1971 yılında bildirilmiştir.
Diyalizdeki gebelik ve sonuçları ile ilgili ilk ciddi rapor 1980 yılında EDTA-ERA (Avrupa Diyaliz Transplantasyon Birliği-Avrupa Böbrek Birliği) tarafından hazırlanmıştır. Bu rapora göre 115 kronik diyaliz hastasının gebeliklerinin % 23'ü canlı doğum ile sonuçlanmıştır.
Diyalizdeki hastalarda canlı doğum ile sonlanan gebeliklerin büyük bir çoğunluğu prematüredir. Prematüre doğum nedeni annenin hipertansiyonu, fötal distres ve erken travaydır. Bunun için kan basıncının iyi takibi gerekir.
Diyaliz hastalarında rastlanan diğer bir komplikasyon da polihidroamniostur. Bunun nedeni kan üre azotunun yüksek olması nedeniyle fötüs kanındaki üre azotunun yüksek olması ve fötal böbreklerde ozmotik diürez oluşmasıdır. Bu nedenle günlük diyaliz ve kan üre azotunun 60-70 mg/dl altında tutulması ve yavaş ultrafiltrasyon ile polihidroamnios engellenmektedir.
Diyaliz hastalarının bebeklerinde ölü doğum riski yüksektir. Bunun nedenleri ise prematüre doğum, kordon sarkması, intraserebral kanama, akut respiratuvar distress ve malformasyondur.
Diyaliz hastalarının 20-24. gebelik haftalarında uterin ve umblikal arterlerin doppler velosimetri ile değerlendirilmesi, preeklampsi riskinin belirlenmesi, gebeliğin takibinde önemlidir.
Gebelik Tanısı
Diyaliz tedavisindeki kadınların adet düzensizlikleri ve böbrek yetmezliği ile ilişkili bulantı kusma nedeniyle gebelik tanısı geç olarak konulur. Gebelik tanısı genellikle gebeliğin 16.5 haftasındadır. Diyaliz hastalarında serum beta HCG gebe olmayanlarda da normalden yüksek bulunabilir. Gebelik tanısı serum beta HCG ve ultrasonografi ile konulur.
Gebeliğin Komplikasyonları
Diyaliz hastalarında gebelik döneminde anne için en önemli komplikasyon hipertansiyondur. Kan basıncının kontrolünde göz önünde bulundurulacak ilk şart hastada hipervoleminin olmamasıdır. Hasta övolemik iken kan basıncı yüksek ise sırası ile alfametildopa, labetolol, beta blokörler kullanılabilir. Alfametildopa gebelikte güvenirliliği en iyi bilinen antihipertansiftir.
Anjiotensin konverting enzim inhibitörlerinin (ACEİ) hayvan deneyleri üzerinde fötal kayba neden olduğu için kullanımı kontrendikedir.
Hidralazin ve klonidin ülkemizde bulunmasa da gebe kadının hipertansif krizinde ilk seçilecek ilaçtır. Her 20-30 dakikada 5-10 mg dozunda verilmelidir. Bununla tansiyon düşürülemezse sırası ile intravenöz labetalol 20-200 mg, kalsiyum kanal blokörleri ve diazoksid 30 mg olarak uygulanır.
Gebelikte diyaliz hastalarında anemi derinleşir. Anemi tedavisi için eritropoietin (EPO) kullanılmalıdır; EPO gebelikte güvenle kullanılabilir.
Gebe diyaliz hastalarında istenen hedef hemoglobini 10 g/dl'dir. Gebelikte hastanın gebelik öncesine göre EPO dozunun arttırılması gerekmektedir, bu da yaklaşık haftada 3 kez 1000 Ü ilave EPO ile sağlanır.
Hastaların EPO kullanımının artması ile birlikte demir ihtiyacında da artış olur, demir bağlama kapasitesinin yakın izlemi gerekir. Gebe diyaliz hastalarında yoğun diyaliz uygulanıyorsa folat kaybı artacaktır, bu nedenle günde 1.8 mg/kg folat verilmesi gerekmektedir.
Gebelikte Diyaliz Uygulaması
Gebelikte diyaliz tedavisi hakkında çok geniş çalışmalar bulunmamakla birlikte en yaygın deneyim hemodiyaliz hastalarındadır.
Sürekli ataktan periton diyalizi (SAPD) tedavisinin diyet kısıtlama gereksiniminin az olması, metabolik ve sıvı dengesinin daha kontrollü düzenlenebilmesi, kan basıncının daha iyi kontrolü gibi teorik avantajları mevcuttur ama deneyim daha sınırlıdır.
Hangi diyaliz yöntemi seçilirse seçilsin diyaliz sayısı ve diyaliz süresi artırılır.
Prediyaliz serum üre azotu 50-60 mg/dl sınırında tutulmalıdır.
Hemodiyaliz hastalarında diyaliz seansı haftada 5-7 defaya çıkarılmalıdır.
Gebeliğin respiratuvar alkalozu nedeniyle diyalizat solüsyonunun bikarbonatı alkalozisi arttıracağı için dikkatli olunmalıdır ve diyalizatın bikarbonat konsantrasyonunu 25 mEq/L'nin altına düşürmek gerekebilir.
Gebelik esnasında kalsiyum ihtiyacı artar. Diyaliz esnasında 3.5 mEq/L kalsiyumlu diyalizat ile vücuda 900 mg kalsiyum geçişi olur, bu da fötüsun ihtiyacından fazladır. Ayrıca plasental kalsitriol yapımı hiperkalsemi riskini artırabilir, bu nedenle pre-post diyaliz kalsiyum düzeyleri haftada bir kontrol edilmelidir.
Gebelikte hemodiyaliz hastalarının antikoagülasyonu için heparin kullanılır.
Heparinin plasentaya geçmez. Heparin annede kanama riskini arttırabileceği için dozu biraz azaltılabilir, ancak bu da tekrarlayan pıhtılaşmalara neden olacak kadar olmamalıdır. Doğum olduğu gün ve doğumu takip eden günlerde mümkün olduğunca heparinsiz diyaliz yapılmalıdır.
Hastaların iki diyaliz arasındaki kilo alımı 1 kg ile sınırlandırılmalı ve yavaş ultrafiltrasyon ile hastaların volümü kontrol altında tutulmalı, ani hipotansiyondan kaçınılmalıdır.
Hastaların fötüsun büyümesi ve gelişmesi için yeterli protein (1 g/kg/gün + 20 g/gün) ve kalori alınımı sağlanmalıdır, ayrıca suda eriyen vitaminler ve çinko desteği sağlanmalıdır.
Periton diyalizi uygulanan hastaların değişim hacimleri azaltılmalı (1.5 L), doğumu provoke edeceği için peritonitten korunulmalıdır. Periton sıvısının kanlı olması abortus veya abruptio plasentanın habercisidir.
Doğum sezeryan ile olacak ise diyalize 24 saat önce ara verilmeli ve periton diyalizi tedavisine doğumdan 24 saat sonra başlanılmalıdır.

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM HASTALIKLARI

SIK GÖRÜLEN GASTROİNTESTİNAL SEMPTOMLAR;
İştahsızlık:
Nonspesifik bir semptom olan iştahsızlık üreminin bir belirtisi olabileceği gibi üremi ve diyaliz işlemi ile ilgili çeşitli nedenlere bağlıda olabilir.
Bulantı Ve Kusma:
- Nonspesifik semptomlardır.
- Üreminin belirtisi olabilir veya diyaliz esnasındaki sıvı elektrolit değişikliklerinden kaynaklanır.
- Diyaliz ile üremik toksinlerin uzaklaştırılmasından sonra ortadan kalkar.
- Düzenli diyaliz uygulaması ile ortadan kalkar.
- Bu durumda düzenli diyaliz kontrolü için Kt/V hesaplanmalıdır.
- Hipotansiyona bağlı olabilir.
- Fazla sıvı alımına bağlı hızlı sıvı çekimlerinden oluşan hipotansiyonu önlemek için diyet danışmanlığı gerekmektedir.
Dispepsi:
- Batının hemen üst kısmında sürekli ve tekrarlayıcı ağrı olarak tanımlanır.
- Diyaliz hastalarının almak zorunda olduğu fosfat bağlayıcılar veya demir preparatlarına bağlı olabilir.
- Tedavide; Prokinetik ajanlar, antiasitler ve histamin, H2 reseptör antagonistleri en çok kullanılan ajanlardır.
Konstipasyon:
- Çok sık görülen bir şikayettir.
- Nedenleri multifaktöriyeldir.
- Sıvı alımı kısıtlanmış, diyetle alınan gıdaların lif içeriği azalmıştır.
- Kalsiyum ve aluminyum içeren fosfat bağlayıcı preparatlar neden olabilir.
- Hastaların aktivitelerinin azalması,konstipasyona yol açabilir.
Tedavide;
- Lif içeriğini arttıracak diyet genellikle konstipasyonu düzeltir.
- Sabunlu su,mineral yağ ve musluk suyu ile lavman yapılması
- Günde 1 kez uygulanan bizakodil veya gliserinli suppozütuar daha çabuk sonuç vermesi açısından kullanılabilir.
- Psyllium (metamucil) gibi tıbbi liflerden kaçınılmalıdır.
- Bu preparat hem sodyum hem potasyum içermektedir.
- Magnezyum, sitrat veya fosfat içeren laksatifler kullanılmamalıdır.
Diyare:
Başlıca dört mekanizma ile diyare oluşabilir:
- Barsak lümeninde fazla miktarda, emilimi güç ozmotik aktif solütlerin bulunmasına bağlı gelişen ozmotik diyare
- Barsaktan iyon sekresyonuna bağlı sekretuar diyare
- Barsak motilitesinin bozulması
- İnflamasyon bölgelerinden mukus, kan ve protein eksüdasyonu.
Bir konstipasyon dönemini takiben gelişen diyare dışkı taşlaşmasını düşündürmektedir.
Bu durumda konstipasyona yönelik tedavi yapılmalıdır.
Hemodiyaliz sırasında; karın ağrısı, ateş, sepsis bulguları ve hipotansiyon ile birlikte akut olarak gelişen bir kanlı diyare atağı iskemik barsak hastalığını veya barsak infarktüsünü düşündürebilir.
Ateş ile birlikte olan diyare infeksiyöz bir nedeni düşündürür.
Kültür ve duyarlılık testleri için kan ve dışkı örnekleri gereklidir.
Uzun süre antimikrobiyal tedavi sonucu oluşan clostridium difficile enteritinin tedavisinde oral vankomisin veya metronidazol kullanılır.
İnfeksiyöz olmayan diyarede, loperamid hidroklorür veya difenoksilat hidroklorür ve atropin sülfat geçici bir rahatlama amacıyla kullanılabilir.
Hıçkırık:
- Üremiye bağlı olanlar diyaliz ile düzeltilebilir.
- Kontrol altına almada başarılı olan ilaçlar; klorpromazin, metoklopramid, kinidin, fenitoin ve nifedipin'dir.
Diğerleri;
- Tat alma bozukluğu, ağızda metalik tat, nefeste özel bir koku, üremik hastalar tarafından bildirilmiştir.
Tedavi: Çinko bileşiklerinin kullanılması ve yoğun diyaliz uygulaması bu semptomların azalmasına yardımcı olur.
ÜST GİS HASTALIKLARI
Gastrit, Duodenit ve Peptik Ülser Hastalığı;
- Diyaliz hastalarında en sık görülen sindirim sistemi problemleridir.
- Genellikle günde 1 kez yatarken alınan 150 mg'lık ranitidin ile tedavi edilir.
Helicobacter pylori infeksiyonu;
- Kronik aktif gastriti olan hastaların çoğunda görülür.
- Tedavide; 1-3 antibiyotik ile birlikte bir proton pompa inhibitörü veya H2 reseptör antagonisti kombinasyonu verilir.
- Renal atılımın azalmasına bağlı olarak, birikebileceğinden dolayı bizmut içeren tedavilerden kaçınılmalıdır.
Gastrit Retansiyon;
- Diyabetik hastalarda sık rastlanır,
- Otonom nöropatiye bağlıdır.
- Tedavide; Prokinetik ajanlar dan Domperidon ve Metoklopramid kullanılır.
Merkezi sinir sistemine etkileri daha az olduğundan Domperidon tercih edilir.
Metoklopramid büyük oranda böbreklerden atıldığı için,normal doz %50 azaltılmalıdır.
Üst GİS Kanama;
- En sık nedenin anjiyodisplazi olduğu saptanmıştır.
- Üremik trombosit fonksiyon bozukluğunun katkısı yüksektir.
- Ayrıca prostaglandin sentezini inhibe eden antienflamatuar droglar (NSAID,Aspirin) gibi ülserojenik drogların kullanılması da sorumlu tutulmuştur.
ALT GİS HASTALIKLARI
Divertikülozis ve Divertikülit;
- Diyaliz popülasyonunda, kısıtlı diyet ve belirli fosfat bağlayıcıların kullanılması sonucu oluşan konstipasyon, divertiküler hastalık gelişimini kolaylaştırır.
- Divertikülozisin komplikasyonları, divertikülit ve kolon perforasyonudur.
- Diyaliz tedavisi gören hasta karın ağrısıyla geldiği zaman kolon perforasyonu veya perforasyon tehdidi düşünülmelidir.
Anjiyodisplazi;
- Anjiyodisplaziler, gastrointestinal traktüste, submukozal ve mukozal kan damarlarını etkileyen edinsel lezyonlardır.
- Çoğunlukla çekumda ve sağ kolonda yer alır.
- SDBY'li hastalarda kronik kan kaybına neden olabilir.
- Trombosit fonksiyon bozukluğunun düzeltilmesi, diyaliz tedavisi sırasında kullanılan heparinin azaltılması ve düşük doz östrojen ile yapılan konservatif tedavinin kanamayı durdurduğu gösterilmiştir.
İskemik barsak hastalığı;
- Tıkayıcı olmayan mezenter iskemisi, uzun süreli hemodiyalizin ciddi bir komplikasyonudur.
Risk faktörler arasında;
- Jeneralize ateroskleroz,
- Konjestif kalp yetmezliği,
- Multipl ilaç kullanımı ve rölatif hipovolemi,
- İntravasküler alandan hipotansiyona yol açabilecek derecede fazla miktarda sıvı çekilmesi sayılabilir.
Barsak damarlarının tıkayıcı olmayan mezenter iskemisi, arteriyografi ile tanınabilir.
HEMODİYALİZE BAĞLI ASCİTES
- SDBY'li hastalarda asitin nedeni idiyopatiktir.
- Önlemenin temeli yeterli diyalizdir.
- Yeterli diyaliz ve gerekli şekilde beslenme sağlanan hastalarda, gastrointestinal semptomların insidansı düşüktür.
- Asitin ortadan kaldırılmasında kullanılan diğer yöntemler, Periton diyalizine geçilmesi veya böbrek transplantasyonu yapılmasıdır.
Tedavisi;
- Nazogastrik aspirasyon, transfüzyon ve Histamin H2 blokerleri veya pompa inhibitörleri ve antiasitlerle asit sekresyonunun inhibe edilmesidir.
- H2 blokörler arasında; Simetidin, Ranitidin ve Nizatidin yer alır.
- Kullanılan drogların tümü kısmen böbrek yoluyla atıldığı için, dozlar normale göre %50 azaltılmalıdır.
- Ülser oluşumuna neden olan risk faktörlerinden (aspirin, sigara v.b) kaçınılmalıdır.
SAFRA KESESİ HASTALIKLARI
- Diyaliz hastalarında sık rastlanılır.
- Özellikle polikistik böbrek hastalarında görülür.
- Semptomatik hastalar; kolesistektomi veya laparoskopik kolesistektomi ile tedavi edilir.
- Renal transplantasyon adayı olan asemptomatik hastalara kolesistektomi uygulanır.

HEMODİYALİZDE KARDİYOVASKÜLER KOMPLİKASYONLAR

En sık görülenleri
- Hipertansiyon
- Sol ventrikül hipertrofisi ve disfonksiyonu
- KKY
- KAH
- Aritmi
- Perikardit
- Kapak hastalığı
- Endokardit
- Hemodiyaliz sırasında oluşan hipotansiyon
HİPERTANSİYON
* Prediyaliz SDBY hastalarında %73-100 oranında görülür. KBY nedenlerinin %25'inden sorumludur.
* HT, üremik hastada koroner kalp hastalığı gelişim hızında, sigara içimi ve hiperlipidemiden daha önemli bir risk faktörüdür.
* HT, vasküler endoteli zedeleyerek trombositlerin ve plazma lipoproteinlerin damar duvarına girişim yapmasını kolaylaştırır, sol ventrikül hipertrofisine, beyin, retina ve böbreklerde hedef organ hasarına neden olur.
ETYOPATOGENEZ
- Sıvı ve tuz fazlalığı
- Hemodinamik değişiklikler
- Adrenerjik sistem aktivasyonu
- Hiperkalsemi
- Prostoglandinler ve renomedüller lipidler
- Eritropoetin kullanımı
1) Sıvı ve volüm durumu:
* Ekstasellüler sıvı hacminde artış, hipertansiyonun tek nedeni olarak kabul edilmese de SDBY hastalarında en sabit bulgudur.
* Sıvı artışının yüksek kan basıncına yol açması, vasokonstrüktör sistemlerin (RAA,SSS gibi) baskılama yetersizliğine bağlı olarak periferik damar direnci artışı ile birlikte kalp debisinin artışının kombinasyonuyla olur.
2) Hemodinamik değişiklikler:
* Periferik vasküler resistansın otoregülasyonunda değişiklikler (KB = CO*TPR)
* Renin-angiotensin sistemindeki değişiklikler: Çeşitli kanıtlar bu hemodinamik bozukluklardan primer olarak RAS 'nin sorumlu olduğunu göstermektedir.
3) Sempatik sinir sistemi aktivasyonu:
* Üremik hastalarda serum epinefrin - norepinefrin düzeyleri yüksek bulunmuştur.
4) Hiperkalsemi:
* Periferik damar direncini arttırarak HT yapar.
* Hiperparatiroidizmle ilişkilendirilmiştir.
* Üremik hastalarda en önemli hiperkalsemi nedenleri;
- aşırı vit D alımı
- avitaminozis
- oral Ca alım
- granülamatoz hastalıklar
- myelom
5) Prostaglandinler ve Renomedüller lipidler:
* Vazokonstriksiyonu sınırlarlar.
* Renin sekresyonunu ve aktivasyonunu etkilerler.
6) Eritropoietin kullanımı:
* Çeşitli yan etkileri içinde HT yapmak ve var olan HT'u kötüleştirmek vardır. (%30-40 hastada)
TEDAVİ
1) İlaçsız Tedavi
- Sıvı çekilmesi
- Na kısıtlanması (günde 1-2 gr)
- Sıvı kısıtlanması (0.5-0.75 kg/gün kilo alımı ve 800-1200 ml/gün sıvı alınımını aşmamalı)
- Egzersiz
- Alkol ve sigara alımının yasaklanması
- Kokain, anfetamin gibi ilaç alımının önlenmesi
2) Antihipertansif Tedavi
- Diyaliz başlangıcında kuru ağırlık sağlanana kadar hafif ve orta şiddetli HT'da (diastolik 90-114 mmHg) ilaç kullanılmamalıdır.
- Daha önceden ilaç kullananlarda, Aort anevrizması, Ciddi retinopati, KKY, Serebrovasküler olaylarda ilaç tedavisi verilebilir.
3) Bilateral Nefrektomi
* Kuru ağırlık HD ile sağlanmalıdır. Diyaliz başlangıcında 4-8 hafta ara ile kademeli olarak kuru ağırlığa erişilir.
* Negatif sıvı bilançosu haftada 1-2 kg'ı geçmemelidir. Aşırı UF, hipotansiyon, kas krampları, serebral ve koroner iskemi yapabilir.
* Yoğun UF yalnızca;
- Sol ventrikül yetmezliği
- Malign HT
- Hipertansif ensefalopati
- Akut AC ödemi
- Dissekan aort anevrizmasında uygulanmalıdır.
ANTİHİPERTANSİF İLAÇLAR
- Alfa-1 adrenerjik antagonistler
- Alfa-1 beta antagonistler
- Santral alfa-2 agonistleri
- Adrenerjik nöron blokerleri (santral veya periferik)
- Vazodilatatörler
- Ca kanal blokerleri
- ACE inhibitörleri
- ARB'ler
- Vazopeptidaz inhibitörleri
- Beta adrenerjik blokerler

ACE (Angiotensin Converting Enzim) İnhibitörleri

- Alacepril
- Benazepril
- Captopril
- Enalapril
- Fosinopril
- Perindopril
- Ramipril
- Trandolapril
- Lisinopril
- Cilazepril

Angiotensin II İnhibitörleri
- Losartan
- Valsartan
- İrbesartan
- Candesartan
- Telmisartan
Kalsiyum Kanal Blokerleri

Dihidropiridin içerenler (tip1)

- Nifedipin
- Felodipin
- Amlodipin
- Nitrendipin
- Nimodipin
Tip 2
- Verapamil
- Diltiazem
- Tropamil

ßeta Adrenerjik Blokerler

- Acebutalol
- Atenolol
- Carteolol
- Carvetidol
- Esmolol
- Labetalol
- Metaprolol
- Nadolol
- Pindolol
- Proplanolol
- Timolol

Alfa Adrenerjik Blokerler
- Doksazosin
- Prozasin
- Terazosin
- Guanodril
Antiadrenerjik Ajanlar
- Clonidin
- Metildopa
- Monoksidil
- Rilmenidine
- Guanebenz
Vazodilatörler
- Hidralazin
- Minoksidil
- Nitroprussid
- Diazoksid
Sempatik İnhibitörler
- Reserpin
- Guanatedin

Hemodializ Hastasında Tedaviye Dirençli HT Nedenleri

- Hasta uyumsuzluğu
- Antihipertansif ilaç dozunun yetersizliği
- İlaç etkileşimleri
- Renal Arter stenozu
- Renal damar embolisi
- Hipovolemik paradoks HT
- Alkol ve ilaç alışkanlığı
- Eritropoietin kullanımı
- Feokromositoma
- Tiroid hastalığı
- Pseudohipertansiyon
- Hiperkalsemi
- Baroreseptör hassasiyetinin kaybı

SOL VENTRİKÜL HİPERTROFİSİ VE DİSFONKSİYONU
Sık görülür. (%30-80)
Sistolik fonksiyon normaldir ama asemptomatik kişilerde bile diastolik fonksiyon bozulmuştur.
Üremide sol ventrikül fonk. ve kitlesini etkileyen faktörler:
* Hemodinamik faktörler
- Hipertansiyon
- Sıvı yükselmesi: Kronik sıvı retansiyonu nedeniyle kalbe venöz dönüş, ventriküllerin dolma basınçları, sol ventrikül iş yükü artmakta ve dilatasyon meydana gelmektedir.
- Renal anemi : Dokulara O2 sağlamak için sol ventrikül atım hacmi ve kalp hızı artar. Periferik vasküler resistans düşer. Bu da sol ventrikül üzerine kronik olarak artmış iş yükü getirir. Aneminin eritropoetin ile düzeltilmesiyle sol ventrikül sistol ve diastol sonu çapları azalır, duvar kalınlığı değişmez.
- AV fistül: Kalp üzerine binen yük artmaktadır.
- Kazanılmış kapak hastalığı
* Hemodinamik olmayan faktörler

- İskemik kalp hastalığı
- Diabetik kardiyomiyopati
- Demir fazlalığı: Yüklenen demir myokardda depolanmaktadır. Kontraktilite bozulur.
- Otonomik disfonksiyon
- Katekolaminlerin artışı
- Hipokalsemi: Direkt etkisiyle myokard kontraktilitesini azaltır.
- Myokardda kalsifikasyon: Hiperfosfatemide serum kalsiyumu ile birleşerek metastatik kalsifikasyonlara yol açar. Myokard, iletim sistemi, kapaklar, anulus fibrozise çöker. Aritmi, AV blok, myokard fonksiyon bozukluğu yapar.
- Parathormon yüksekliği: Kalsiyumun kalpte toplanmasını arttırarak kardiyomiyositlerin kontraktilitesini arttırır. Paratiroidektomi sonrası kardiyak bulgular düzelmektedir.
- Metabolik Asidoz
- Alüminyum fazlalığı
- ß2 Mikroglobulin (amiloidoz)
- Tiamin eksikliği
- Carniten eksikliği
- İnterstisyel miyokardiyal fibrozis
KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİ
- Diyaliz hastalarının %15'inde mortalite nedenidir.
- Pulmoner ve sistemik venöz hacmin ve basıncın artmasından, sol ventrikül diastolik ve sistolik fonksiyonun bozulmasından kaynaklanabilir.
Klinik:
- Pulmoner ve periferik ödem, dispne, boyun venlerinde dolgunluk, ortopne görülür.
- Bilateral akciğer krepitasyonları, karakteristik göğüs radyografileri ve EKO tanı koydurucudur.
Tedavi:
- Ekstraselüler sıvı hacminin azaltılması
- Kan basıncı kontrolü
- Kalp hızının azaltılması
- Beta Blokerler: Ciddi semptomatik KKY olan hastalarda önerilmemektedir; ancak klinik olarak stabil, SV EF %40'ın altında olanlarda ACE inh. , diüretik, digoksin alan düşük ve orta dereceli kalp yetmezliklilerde denenebilir.
- Ca kanal blokerleri mecbur kalınmadıkça kullanılmamalıdır.
- Direkt etkili vazodilatatörler kontrendikedir.
- Digoksin: Böbrekte metabolize edilir ve bb yetmezliği olanlarda önerilmemektedir; ancak hasta kuru ağırlığını muhafaza ediyorsa ve halen kalp yetmezliği bulguları varsa kan digital seviyeleri kontrol edilerek başlanabilir.
- Digitoksin: Kc.de metabolize edilir, bb yetmezliği hastalarında güvenle kullanılabilir.
- Aneminin düzeltilmesi
- ACE inh.: Semptomatik KKY'nde, Sol ventrikül EF %40'ın altında olanlarda kullanılır.
ARİTMİ
- Hemodiyaliz hastasında birçok nedenle aritmiler sık görülür, inter veya intradiyalitik olabilir.
- Prematür ventriküler atım, sol vent. hipertrofisi, KAH , ileri yaşlarda sıktır.
Hemodiyaliz hastalarında aritmi oluşumunu etkileyen faktörler:
- Digital preparatlarının kullanımı
- Asit-baz elektrolit denge bozukluğu ( hipokalemi, alkoloz, hipomagnezemi )
- MI
- Perikardit
- İletim sistemi kalsifikasyonları
- HT
Aritminin önlenmesi için:
- Prediyaliz hiperkalemi ve postdiyaliz hipokalemi önlenmeli
- HT kontrol edilmeli
- Dializ esnasındaki hipotansiyon önlenmeli
- Anemi düzeltilmelidir.
- Antiaritmik ilaçlar gerekirse verilebilir.
PERİKARDİT
- Prediyaliz SDBY hastalarının %35-50'sinde görülebilir.
- Dializ hastalarının %10-20'sinde görülebilir
- Mortalite nedenlerinin %10'unu oluşturur.
- Hemorajik ve fibrinöz tiptedir.
Klinik:
- Göğüs ağrısı
- Aritmi
- Dispne
- Ateş
- Öksürük
- FM'de Pericardiyal frotman, Juguler venöz distansiyon, paradoksal nabız bulunabilir.
- EKG'de klasik olarak yaygın ST değişiklikleri
Diyaliz esnasında oluşan perikardit:
* Yetersiz dializ
* Enfeksiyon
* Dolaşan immunkomplekslere bağlı
* Kanama
- spontan
- HD esnasındaki heparine bağlı
- Üremide platelet fonk. bozukluğuna bağlı
Tedavi:
* Hemodinamik olarak stabilse
- 5 saat diyaliz
- AV fistül akımı kontrol edilir.
- Heparinsiz diyaliz veya regional heparinizasyon yapılır.
- İndometazin 3*25 mg
- Steroid verilebilir.
* Hemodinamik stabil değilse
- Tamponad durumu varsa pericardiosentez
- Yoksa cerrahi (pericardiotomi)
KORONER ARTER HASTALIĞI
Diyalize başlayan hastalarda KAH insidansı %40'ı bulur. % 22'si AP, %18'i MI olarak görülebilir.
MI, bu hastalarda görülen ölümün %14'ünden sorumludur.
Belirtileri üremik olmayan hastalara benzer ama sessiz kalmış iskemi daha fazla görülebilir.
Risk Faktörleri:

* Genel
- HT
- HL
- DM ve bozulmuş glukoz toleransı
* KBY ye ait
- Dializ membranlarından kana karışan endotoksinlerin endotel hasarı yapması
- Hiperparatiroidizm
- Üremik serumdaki bazı aterojenik faktörler
- HD'in hemodinamik stresi

Hemodiyaliz hastalarında KAH için risk faktörleri:

Yaş > 50
Erkek cinsiyet
HT
Dializ öncesi İKH
* Beyaz ırk
* Sigara
* Dislipidemi

HD hastalarında İKH'na neden olan diğer faktörler:
* Sol vent. hipertrofisi
* Kardiyak kontraktilite artışı
* Koroner arter kalsifikasyonu
* Anemi
* Endotel hücreleri ve vazoregülatuar faktörlerin fonksiyonunda bozukluk.
Değerlendirilmesi:
- Hemodiyaliz kalp üzerindeki yükü arttırabilir ve İKH semptomlarını alevlendirebilir. Dolayısıyla çoğu zaman bir stress testi olarak görülür.
- Genelde EKG bulguları alışıldık KAH ile uyuşmaz
- KAH için noninvaziv geleneksel yöntem eforlu EKG'dir. Bu testin duyarlılığı tek damar için % 50-60, üçlü damar için % 85'tir.
- Koroner angiografi KAH için altın standarttır. Major yan etkileri pulmoner ödem ve nefrotoksisitedir.
Tedavi:
I- Risk faktörlerinin düzeltilmesi
- Plazma lipidlerinin düşürülmesi
- Kilo verme
- Egzersiz
- Kan basıncı kontrolü
- EPO ile anemi tedavisi
- Aspirin
- Sigara kullanıyorsa bıraktırılması
II- Diyaliz tedavisinin düzenlenmesi
- Bikarbonatlı diyaliz
- Kademeli UF yapılması
- Biyolojik uyumlu membran kullanılması
- Yüksek riskli hastalarda AV şant kapatılır, anemi kontrolü yapılır.
III- Standart medikal tedavi
- Uzun etkili nitratlar
- ß-Blokerler
- Ca kanal blokeri
- Hidralazin ve/veya ACE inh.
IV- Cerrahi Tedavi
KAPAK HASTALIĞI
- Uzun süre diyalizde olan hastaların %35'inde olur.
- Aort ve mitral kapak en sık tutulur.
- Ca*P ve PTH yüksekliği ile meydana gelir.
- Akc grafisi ve EKO ile tanı konur.
ENDOKARDİT
- Vasküler yoldaki enfeksiyon ile meydana gelir.
- Staphylococcus aureus en sık görülen etkendir.
- Splenomegali, lökositoz, sedimentasyon ve CRP artışı görülür.
- Kalp kapaklarında yeni üfürüm varsa EKO yapılır ve kan kültürleri alınır.
- Sefalosporin, aminoglikozid, vankomisin ile ampirik tedavi yapılır.

Diyaliz SU SİSTEMİ

İÇME SUYUNUN ÖZELLİKLERİ
Uygun renk, koku ve görünümde olmalı, zararlı madde ve mikroorganizma içermemelidir.
Bununla birlikte içme sularımızda 80'den fazla madde bulunmaktadır :
+ Aluminyum, Bakır, Çinko
+ Tarım ve endüstri alanında kullanılan maddeler
+ Kloraminler
+ Florid
+ Mikroorganizmalar ( Bacillus sp., Pseudomonas sp. , Mycobacteria)
+ Nitratlar
+ Demir, Magnezyum, Kalsiyum
+ Siyanotoksin, Endotoksin
İçme suyundaki maddelerin kabul edilebilir düzeyleri, yıllık maruz kalınma oranlarına göre belirlenmektedir. Fakat bu durum HD hastalarında oldukça farklıdır. İçme suyu için izin verilen miktarlar, diyaliz hastalarında zararlı etkilere yol açabilir.
ZARARLI ETKİLER
Anemi : + Aluminyum, Nitrat, Kurşun, Bakır, Çinko,
+ Kloramin ( Hemoliz - Methemoglobinemi )
Kemik hastalığı : Aluminyum, Florid
Hipertansiyon : Kalsiyum, Magnezyum, Sodyum
Hipotansiyon : Bakteri, Endotoksin, Nitrat
Asidoz : Düşük pH, Sülfat
Kas güçsüzlüğü : Kalsiyum, Magnezyum
Bulantı - Kusma : Bakteri, Endotoksin, Kloramin, Düşük pH, Nitrat, Sülfat, Bakır, Çinko,
Kalsiyum ve Magnezyum (sert su sendromu)
Nörolojik bozukluklar : Aluminyum (diyaliz demansı), Kurşun, Kalsiyum, Magnezyum
Ciddi ve yaşamı tehdit eden ritm bozuklukları : Florid
Karaciğer yatmezliği : Siyanotoksin
Ateş - Septisemi - Kronik inflamasyon : Mikroorganizmalar, Endotoksin
SU SİSTEMLERİ
İçme suyu bölgesel farklılıklar gösterebilir. Aynı bölgede mevsimsel farklılıklar olabilir.
Belediyeler içme suyuna koydukları dezenfektan yoğunluklarını değiştirebilir.
Su sistemlerinden kaynaklanan kirlenme de olabilir ( bakır, çinko, aluminyum, bakteriler ).
Su sistemleri;
1) Ön işleme
a) Filtrasyon
b) Yumuşatma
c) Karbon filtreleri
d) Makrofiltrasyon
2) Suyun saflaştırılması
a) Reverse Osmosis (ters ozmoz)
b) Deiyonizasyon
3) Depolama
a) Depolama tankları olabilir veya olmayabilir.
b) Ultrafiltrasyon ve sub-mikronik filtrasyon
4) Diyaliz makinasına ulaşması
İŞLENMİŞ SUYUN ÖZELLİKLERİ
ÖzellikSaf Suİleri derecede Saf SupH5.0 - 7.05.0 - 7.0Klorid (mg/L)0.500.06Sülfat (mg/L)0.100.08Kalsiyum (mg/L)1.000.04Karbondioksit (mg/L)5.000.20Ağır metaller (mg/L)0.100.01Toplam solid (mg/L)10.00.50Bakteri (CFU/ml)100 - 20010.0Endotoksin (EU/ml)20.25
FİLTRASYON
İçme suyundaki büyük parçacıkların ( 5 - 500 m) tutulmasını sağlar.
Rejenere edilemediklerinden aralıklı olarak değiştirilmeleri gerekmektedir.
Mikrofiltrasyon, 1-5 m büyüklüğündeki parçacıkların tutulmasını sağlar.
Sub-Mikronik Filtrasyon, 0.1 - 0.45 m büyüklüğündeki çok küçük parçacıklar ve bakteriler içindir.
YUMUŞATMA
Kalsiyum ve Magnezyum gibi iki değerlikli katyonlar için önemlidir.
"Sert Su Sendromu" önlenmiş olur.
Avantajları
- Suyun sertliğini azaltır
- Kolaylıkla rejenere edilir.
- Düşük maliyetlidir.
- Dezenfekte etmede güçlük
- Zamanla etkinliği azalabilir.
- Suyun sertliği hergün izlenmelidir.
- Organik bileşenleri, parçacıkları ve diğer iyonları uzaklaştıramaz.
- Sodyum salınımı
AKTİF KARBON FİLTRELERİ
Klor ve Kloraminler gibi organik maddeler iyi bir şekilde temizlenir.
Kloraminler, içme suyunun dezenfeksiyonu için kullanılır. Düşük molekül ağırlığa sahiptirler ve elektriksel yükleri yoktur.
Dezavantajları;
- Küçük parçacıklar salınabilir; aktif karbon filtrelerinden sonra mikrofiltre yerleştirilmesi uygundur.
- Bakteriyel çoğalmayı uyarabilir, yüksek yoğunluktaki klor ile aralıklı yıkama yapılmalıdır.
- Filtrenin üst kısmı hızlı bir şekilde kloraminle doyabilir; temizleme oranını arttırmak için aralıklı ''backwashing'' yapılmalıdır.
- Rejenere edilemez.
* Çift karbon filtresi kullanılmalıdır.
* İyot sayısı en az 900 olmalıdır veya katalitik karbon kullanılmalıdır.
* Suyun en az 10 dk. süreyle (5+5) filtrelerle temas etmesi gerekmektedir.
* Günlük olarak karbon filtreleri test edilmelidir, son yıllarda sürekli izlem de gündemdedir.
REVERSE OSMOSİS (TERS OZMOZ)
* Eriyik haldeki birçok organik ve inorganik maddelerin, bakterilerin ve endotoksinlerin etkili bir şekilde uzaklaştırılma yoludur.
* Membran kullanılır;
- Sellülozik veya sentetik
- Düz, spiral veya hollow fiber
* Performans sürekli takip edilmelidir;
- Üretilen/atılan su oranı 0.85-0.95 ise performans iyidir.
- 0.80 ise membran değiştirilmelidir.
* Performansı etkileyen faktörler:
- Gelen suyun özellikleri
+ pH, işlenme şekli, parçacık miktarı
- Membrana ait faktörler
+ Membran yapısı, yüzey alanı
+ Membranın bakımı (yıkama, temizleme, dezenfeksiyon)
+ Sellüloz asetat membranlar bakterilere, sentetik membranlar ise kimyasal maddelere bağlı hasarlanmaya yatkındırlar.
* Aluminyum;
- İçme suyuna partiküllerden temizlenmesi için eklenir.
- En iyi reverse osmosis ile uzaklaştırılır.
- Deiyonizasyon uygun bir yöntem değildir. Alkali ortamda anyoniktir fakat pH=6-7'de kolloidal formda olduğu için uzaklaştırılamaz.
* Florid;
- Dişlerin korunması için içme suyuna eklenir.
- Reverse osmosis ile uzaklaştırılır.
- Deiyonizasyon yöntemi kullanılacak olursa aniden yüksek oranlarda suya yeniden salınabilir ve toksisiteye neden olur.
DEİYONİZASYON
A-Katı Formda Deiyonizer (anyonik + katyonik)
* Genellikle ters ozmosdan sonra sisteme eklenirler,
* Elektriksel özelliğe göre iyonlar uzaklaştırılır,
* Deiyonizasyon sonucunda direnç > 1megOhm/cm olmalıdır,
* < 1 megOhm/cm olduğunda deiyonizer rejenere edilmelidir.
* Bakteriyel çoğalma gözlenebilir
B-Sürekli Elektriksel Deiyonizasyon
* Elektriksel ortam,
* Yüksek kalitede su: 20 megOhm/cm
* Performansı sürekli izlenmelidir,
* Elektriksel alan nedeniyle sürekli rejenere olmaktadır fakat zamanla membranlarda yıpranma olabilir,
* Bakteriyel çoğalmaya neden olmaz.
DEPOLAMA
* Eğer mümkünse işlenmiş su depolanmamalıdır,
* Depolanan suda bakteriyal çoğalma hızlıdır.
* Eğer depolama yapılacaksa:
* Paslanmaz çelikten üretilen depolar kullanılmalı,
* Su üst kısımdan girmeli ve tankın iç yüzeyine püskürtülmelidir,
* Su sürekli hareket halinde olmalıdır.
* Su dağıtımında kullanılan boru materyali plastikleştirilmemiş polivinil klorürdür (PVC). Pirinç, bakır, alüminyum gibi parçalar içermemelidir.
* Su hastaya verilmeden önce sub-mikronik filtrasyon ile temizlenmelidir.
SU SİSTEMLERİNDE HİJYEN
* Dezenfeksiyon
* Aktif karbon filtrelerinin haftada bir dezenfeksiyonu
* Ters ozmos sisteminin ve deiyonizerlerin düzenli dezenfeksiyonu
* Filtrelerin değiştirilmesi
* Ömrünü tamamlamış filtrelerin, yumuşatıcıların, aktif karbon filtrelerinin değiştirilmesi
* Biyofilm tabakasının engellenmesi
Bakteri ve Endotoksinler:
* İçme suyu ve işlenmiş su ile ilgili olabilir:
* Fekal kaynaklı bakteriyal bulaşma olabilir
* Cryptosporidium parvum...Kloraminlere dirençli bir parazittir
* Cyanobacteria...Toksinleri gastroenterit, cilt döküntüleri, karaciğer kanseri, nörotoksisite yapar. Brezilya'da 60 hasta ölümü!
* Suyun işlenmesi sonucu kloraminlerden uzaklaştırılması ve su sistemlerinde suyun beklemesi sonucu sistemlerde biyofilm tabakası oluşur.
Biyofilm tabakası:
* Bakteri ve fungus bulunur.
* Mikroorganizmalar sağlam diyalizerden geçemezler.
* Diyalizerlerin yeniden kullanımı (re-use) sırasında infekte edebilirler. Örn. Pseudomonas
* Endotoksin ve polisakkarid vb salınımı,
* Bu toksinlerin mol. ağırlığı 0.5-200 kDa,
* Membranlardan kolaylıkla geçebilir.
* Sitokin salınımı (İlk 30-35 dk.da üşüme-titreme, ateş, hipotansiyon) ve kronik inflamasyon ile sonuçlanır (CRP-?2 mikroglobulin-MIA sendr)

Bakteri ve Toksinlerle Mücadele:
* İşlenmiş suyun depolama tanklarında beklememesi, sürekli sistem içerisinde hareketli olması
* Bakteri kontrol cihazlarının kullanılması
* Özellikle deiyonizasyon uygulayan merkezlerde ultrafiltreler
* Haftada bir su sisteminin kimyasal dezenfektanlarla yıkanması....çoğu kez uygulanmıyor
* Eğer biyofilm tabakası oluşmuşsa günlük ısı ile dezenfeksiyon yapılmalıdır
* Ultraviyole - radyasyon: Dirençli suşlara yol açabilir.
* Ömrünü tamamlamış filtreler, yumuşatıcılar ve aktif karbon filtreleri düzenli olarak değiştirilmelidir,
* Düzenli kültür alınması ve endotoksin düzeyinin LAL (limulus amebocyte lysate) yöntemi ile tayini

Ultraviyole Işığı:
* UV, sudaki bakterileri parçalar; fakat açık ortama göre bu etki daha zayıftır,
* Bakterilerden lipopolisakkarid ve peptidoglikan açığa çıkmasına neden olur,
* UV etkinliği değişkendir:
- bakterilere ulaşan miktar
- işlenmiş suyun kalitesi, suyun derecesi
- bakterilerin direnci
- elektrik voltajı
- kullanım süresi (5-10.000saat)
SU SİSTEMLERİNDE KALİTE KONTROLÜ
* Bütün izlem ve bakım işlemleri için yazılı talimatlar geliştirilmelidir,
* Sorumluluklar belirlenmelidir,
* İzlem ve bakım sonuçları düzenli bir şekilde kaydedilmelidir,
* İzlenen parametreler öngörülen sınırları aştığında yapılacak eylemler önceden belirlenmiş olmalıdır.
SU SİSTEMLERİNDE KALİTE KONTROLÜ

KİMYASAL AÇIDAN:
* Ayrıntılı kimyasal inceleme: İlk başlarda ayda bir; daha sonra 6 ayda veya yılda bir yapılmalıdır.
* Yumuşatıcı
- Günlük veya haftalık
- Su sertliği < 1mg/l
* Filtreler
- Sistemdeki basınç ve su akım hızı
* Aktif karbon filtresi
- Klorid yoğunluğu ve basınçlar
* Ters ozmos ve deiyonizasyon
- Üretim oranı
- Suyun rezistivitesi ölçülür
MİKROBİYOLOJİK AÇIDAN
* Örnek 30dk içinde işlem görmeli veya buzda 24 saat bekletilebilir,
* Triptik soy agar tekniği ile 35-37C'de 48 saat inkübasyon yapılmalıdır,
* Endotoksin düzeyi ise LAL tekniği ile saptanmalıdır,
* İleri derecede saf su elde etmek için hazırlanan sistemlerde: ilk başlarda haftada bir veya iki kez örnek alınmalıdır; daha sonra ayda bir yeterlidir.
SONUÇ
* Şehir suyu diyaliz amacıyla kullanılacaksa mutlaka işlenmelidir,
* Ters ozmos ve deiyonizasyon temel işlemdir,
* Fakat bu işlemlerden önce kaba filtreler, yumuşatıcılar, aktif karbon filtreleri ve mikrofiltreler ile su işleme hazırlanmalıdır,
* Su sisteminin kalite kontrolü süreklilik arzeder; günlük kontroller ve 6 ayda bir ise ayrıntılı kimyasal ve mikrobiyolojik analizler yapılmalıdır,
* İleri derecede saf su kullanımı ile ilgili sistemler ucuzlamalı ve yaygınlaşmalıdır,
* Su sisteminin kalitesi, diyaliz merkezinin kalitesini yansıtır.