YAŞLILARDA DİYALİZ TEDAVİSİ

Diyaliz & Mortalite
* Diyaliz hastalarının mortalite oranı normal nüfusa oranla 10-20 kat daha yüksektir
- 64 yaş üzerinde diyalize başlayan erkek hastaların 5-yıllık sağkalım oranları kolon ve prostat kanserli hastalardan daha kötüdür.
- 64 yaş üzerinde diyalize başlayan kadın hastaların 5-yıllık sağkalım oranları meme ve kolon kanserli hastalardan daha kötüdür.
Diyaliz Yöntemi Seçimi
Genel KBY'li populasyonda geçerli olan modalite seçim kriterleri yaşlı hastalarda da geçerlidir.
PD seçimi; ciddi kardiyovasküler hastalıklar, vasküler giriş yeri sorunları, kanama diyatezi, üniteden uzak yaşamak, bağımsızlık isteği, iğne korkusu, daha esnek diyet isteği.
HD tercihi; KOAH, herni varlığı, geçirilmiş karın operasyonları, körlük, reflü özöfajit, gastroparezi, kötü hijyen, uyumsuzluk, demans, depresyon.
PD veya HD seçiminde tıbbi zorunluluk yok ise seçim hastaya bırakılmalıdır.
Genç hastalardan farklı olarak yaşlı hastalarda diyaliz yöntemi seçiminde hasta yakınlarının etkisi çok önemlidir.
Yaşlı populasyonda ek hastalıklar (görme bozukluğu, nörolojik sorunlar vs) nedeniyle hastanın kendine yetebilirliğinin azalması ve hasta yakını etkisi PD tercihini azaltmaktadır.
Yaşlılarda Diyaliz Yararlımıdır?
- Sık görülen komorbid durumlara rağmen hastaların %75'inde diyaliz öncesine göre genel durumda belirgin düzelme sağlanırken,
- Hastaların %25'inde diyalize rağmen durum kötüleşebilir ve %5'inde diyaliz tedavisinin kesilmesi gerekebilir.
- Genç hastalara göre daha sıkı tıbbi izlem gerekir.
- Yaşlıların genç hastalarla birlikte diyalize alınması faydalı olabilir.
Yaşlı HD Hastalarında Sağkalım
* Ortalama yaşı 75 olan 157 HD hastasında sağkalım;
3 yıllık %47
5 yıllık %22
Diyaliz başlangıcı döneminde eşlik eden hastalıklar sıklıkla mevcuttur ;
- Diabetes mellitus, --> %17.2
- Koroner arter hastalığı,--> %35
- Serebrovasküler hastalık,--> %10
- Obstrüktif akciğer hastalığı,--> %18.5
- Periferik damar hastalığı,--> %22
Yaşlılarda HD sorunları
- Damara ulaşım yolu
- Diyaliz yeterliliği
- Diyaliz komplikasyonları
- Etik sorunlar
Damara Ulaşım Yolu Seçimi
- AV fistül, greft ve tünelli kateterler kalıcı damar yolu olarak kullanılabilir.
- Ciddi periferik arter hastalığı yok ise ilk seçenek düşük enfeksiyöz risk nedeniyle AV fistül olmalıdır.
- Değişik oranlar bildirilmesine rağmen, AV fistül çok yaşlı hastalarda bile başarılı olabilir. Başarı oranı değişkendir (%25-87).
- Düşük başarı oranları, diyabetiklerde ve damar hastalığı olan olgularda dikkat çekicidir.
- AV fistül açık kalma oranının genç hastalara göre çok farklı olmadığını bildiren çalışmalar da vardır.
- Genellikle 1 ve 2 yıllık PTFE açıklık oranları % 75-80 ve 70 olup, bu oranlar 65 yaş altı hastalardan farklı değildir.
- İnfeksiyon ve psödoanevrizma oluşumu yine her iki yaş grubunda benzer sıklıkta gözlenmiştir.
- AV fistül matürasyon süresi genç yaş grubuna göre daha uzun zaman alır ve fistüle hemen girilmemelidir.
- Tünelli kateterlere yaşlı hastalarda daha sık ihtiyaç duyulabilir.
- Özellikle ciddi periferik damar hastalığı olanlar, damar yolu tükenen olgular, kısa yaşam beklentisi olanlar ve kronik hipotansif hastalarda öncelikle periton diyalizi düşünülmeli uygulanamıyorsa tünelli kateter ile hemodiyaliz düşünülmelidir.
- Kronik hipotansif hastalarda, AV fistül ve greft açık kalma oranları oldukça düşüktür, bu olgularda PD öncelikli olmalıdır.
Diyaliz Yeterliliği
- Yaşlılarda hedef Kt/V değerlerine ulaşmak bir çok nedenden dolayı sıkıntılı olabilir;
- Belki en önemlisi azalmış protein alımı ve azalmış kas kitlesi nedeniyle kan üre nitrojeni ve kreatinin değerlerindeki düşmedir. Yanıltıcı bu değerler, diyaliz dozunun azaltılması ve klinik kötüleşme ile sonuçlanabilir.
- Genç hastalara göre daha sık intradiyalitik komplikasyonlar (hipotansiyon, bulantı, kusma gibi) diyalizin sık duraklamasına veya erken sonlandırılmasına neden olabilir.
Komplikasyonlar
* Diyalize bağlı komplikasyonlar, genç hasta gubuna göre yaşlılarda daha sıktır.
* En sık görülen komplikasyonlar şunlardır;
- İntradiyalitik hipotansiyon
- Malnütrisyon
- İnfeksiyon
- Gastrointestinal kanama
- Depresyon
- Diyaliz tedavisine son verilmesi
Hipotansiyon
- Genel mekanizmalar yaşlılarda da geçerli ancak tolerebiliteleri düşüktür. Görülme sıklığı %20-30
- Plazma osmolalitesinde hızlı düşüş, ki bu da eksraselüler sıvının hücrelere geçişine neden olur.
- Kuru ağırlığa ulaşmak için yapılan agresif sıvı çekilmesi
- Otonomik nöropati (özellikle diyabetiklerde)
- Kalp rezervinin düşük olması
- Diyalizat sodyumunun düşük olması
- Ciddi hipokalsemi
- Organ iskemisi sonucunda artan adenozin salınımı
- Antihipertansif ve koroner dilatörlerin kullanımı
- Diyalizden hemen önce yemek yenilmesi
Otonomik Disfonksiyon
- Baroreseptör fonksiyonundaki bozulma, hipotansiyona refleks cevap olarak gelişen katekolamin artışını azaltır.
- Otonomik disfonksiyon ultrafiltrasyon ile sıvı çekilmesi sırasında hastanın kan basıncı değerlerini uygun seviyelerde tutmasını engeller.
- Otonomik disfonksiyon özellikle diyabetik, sol ventrikül hipertrofisi, konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda daha belirgindir.
- Klonidin, propranolol ve diltiazem kullanımı otonomik disfonksiyonu artırmaktadır.
- Otonom disfonksiyonlu hastalarda tercih edilen modalite PD olmalıdır.
Kalp Rezervinin Azalması
- Sol ventrikül hipertrofisi, kardiyomyopatiler, aritmi ve kapak hastalıkla-rı, yaşlı hastalarda KR azaltan önemli sorunlardır.
- Bu hastalar genellikle diyalize girişte hipotansiftir, diyalizin ilerleyen saat-lerinde bu durum yeterli ultrafiltrasyon yapılamaması ve diyalizin erken sonlandırılması ile sonuçlanabilir.
- Otonomik disfonkisyonu ve azalmış kalp rezervi olan hastalarda bir diğer sorun postprandiyal hipotansiyondur. Artan splanik kan akımı sonrasında kalp debisi düşer, bu nedenle yaşlı diyaliz hastalarında diyaliz öncesi ve sırasında gıda alımı kısıtlanmalıdır.
- Kalp rezervi düşük olgularda HD ile aralıklı ultrafiltrasyon yerine PD ile sü-rekli ve daha yavaş ultrafiltrasyon daha az sıkıntı yaratır.
Malnutrisyon
- Yaşlı diyaliz hastalarında malnutrisyon genç hastalara göre daha sıktır ve mortalite ile yakın ilişkisi kanıtlanmıştır.
- Oral alım azlığı, sosyal izolasyon, malabsorbsiyon ve gastrointestinal motilite bozuklukları, depresyon, ilaç etkileri, azalan tad duyusu, sık ve uzayan hospitalizasyonlar, böbrek yetmezliğine bağlı hormonal ve metabolik değişiklikler en sık görülen malnutrisyon nedenleridir.
- Kuru ağırlıkta ilerleyici düşme ve hipoalbüminemi en önemli tanısal parametrelerdir.
İnfeksiyonlar
- İmmün sistem fonksiyonlarında yaşlanma ve üremi etkisi ile gelişen depresyon ve malnutrisyon infeksiyon riskini artırır.
- Hayatı tehdit eden en sık rastlanan infeksiyon kaynağı vasküler girişim yerleridir.
- Bu hastalarda infeksiyöz mortalitenin ikinci önemli nedeni genitoüriner ve gastrointestinal sistem kaynaklı gram negatif sepsislerdir.
Gastrointestinal Kanama
- Yaşlı populasyonda divertikülozis, anjiodisplazi ve karsinoma insidensi artmıştır.
- Bu lezyonların kanama riski hasta diyaliz tedavisine geçtikten sonra belirgin artış gösterir.
- Diyaliz hastalarında Üst GİS kanamasının en sık nedeni üremiye veya NSAİD kullanımıma bağlı hemorajik gastrittir.
- Kolon divertikülü perforasyonu; yaşlı diyaliz hastalarında başlangıç belirtileri siliktir, nonspesifik karın ağrısında ve subfebril ateş varlığında şüphelenilmelidir. Akut peritonit ve sepsis tablosu ile mortaliteye neden olabilir.
- Anjiodisplazi GİS kanamasının ikinci en sık nedenidir. GİS kanama ile gelen diyaliz hastalarında akılda tutulmalıdır.
Diğer Sorunlar
- Nöropsikiyatrik sorunlar: depresyon, delirium, demans, serebrovasküler hastalıklar yaşlı populasyonda çok yüksek oranda görülür.
- Diyaliz sonlandırılmasının (dialysis withdrawal ) en sık nedeni irreversibl nörolojik hastalıklardır.
- Yaşlı hastalarda kardiyovasküler ve infeksiyöz nedenlerden sonra üçüncü mortalite nedeni diyaliz tedavisinin sonlandırılmasıdır.
- Hastanın isteğine bağlı diyaliz sonlandırılması oranı yaşla birlikte artmaktadır.
- Eşlik eden ciddi hastalıkların sıklığı ile diyaliz tedavisinin kesilme sıklığı arasında yakın ilişki bulunur.
SONUÇ
- Yaşam süreleri sınırlı olsa da bir çok yaşlı hastada diyalizle; yaşam kalitesinde artış, hastalık belirtilerinde gerileme ve kendine yetebilme sağlanabilir.
- Diyaliz yöntemleri arasında hasta yaşam süresi açısından belirgin fark yoktur.
- Yöntem seçimi mutlaka eşlik eden hastalıklar dikkate alınarak yapılmalıdır.
- Diyaliz dozunun optimal olmasına dikkat edilmelidir.
- Diyalize hiç başlamamaktansa, başlayıp fayda görülmüyorsa diyalizi bırakmak tercih edilmelidir.

Diyaliz SU SİSTEMİ

İÇME SUYUNUN ÖZELLİKLERİ
Uygun renk, koku ve görünümde olmalı, zararlı madde ve mikroorganizma içermemelidir.
Bununla birlikte içme sularımızda 80'den fazla madde bulunmaktadır :
+ Aluminyum, Bakır, Çinko
+ Tarım ve endüstri alanında kullanılan maddeler
+ Kloraminler
+ Florid
+ Mikroorganizmalar ( Bacillus sp., Pseudomonas sp. , Mycobacteria)
+ Nitratlar
+ Demir, Magnezyum, Kalsiyum
+ Siyanotoksin, Endotoksin
İçme suyundaki maddelerin kabul edilebilir düzeyleri, yıllık maruz kalınma oranlarına göre belirlenmektedir. Fakat bu durum HD hastalarında oldukça farklıdır. İçme suyu için izin verilen miktarlar, diyaliz hastalarında zararlı etkilere yol açabilir.
ZARARLI ETKİLER
Anemi : + Aluminyum, Nitrat, Kurşun, Bakır, Çinko,
+ Kloramin ( Hemoliz - Methemoglobinemi )
Kemik hastalığı : Aluminyum, Florid
Hipertansiyon : Kalsiyum, Magnezyum, Sodyum
Hipotansiyon : Bakteri, Endotoksin, Nitrat
Asidoz : Düşük pH, Sülfat
Kas güçsüzlüğü : Kalsiyum, Magnezyum
Bulantı - Kusma : Bakteri, Endotoksin, Kloramin, Düşük pH, Nitrat, Sülfat, Bakır, Çinko,
Kalsiyum ve Magnezyum (sert su sendromu)
Nörolojik bozukluklar : Aluminyum (diyaliz demansı), Kurşun, Kalsiyum, Magnezyum
Ciddi ve yaşamı tehdit eden ritm bozuklukları : Florid
Karaciğer yatmezliği : Siyanotoksin
Ateş - Septisemi - Kronik inflamasyon : Mikroorganizmalar, Endotoksin
SU SİSTEMLERİ
İçme suyu bölgesel farklılıklar gösterebilir. Aynı bölgede mevsimsel farklılıklar olabilir.
Belediyeler içme suyuna koydukları dezenfektan yoğunluklarını değiştirebilir.
Su sistemlerinden kaynaklanan kirlenme de olabilir ( bakır, çinko, aluminyum, bakteriler ).
Su sistemleri;
1) Ön işleme
a) Filtrasyon
b) Yumuşatma
c) Karbon filtreleri
d) Makrofiltrasyon
2) Suyun saflaştırılması
a) Reverse Osmosis (ters ozmoz)
b) Deiyonizasyon
3) Depolama
a) Depolama tankları olabilir veya olmayabilir.
b) Ultrafiltrasyon ve sub-mikronik filtrasyon
4) Diyaliz makinasına ulaşması
İŞLENMİŞ SUYUN ÖZELLİKLERİ
ÖzellikSaf Suİleri derecede Saf SupH5.0 - 7.05.0 - 7.0Klorid (mg/L)0.500.06Sülfat (mg/L)0.100.08Kalsiyum (mg/L)1.000.04Karbondioksit (mg/L)5.000.20Ağır metaller (mg/L)0.100.01Toplam solid (mg/L)10.00.50Bakteri (CFU/ml)100 - 20010.0Endotoksin (EU/ml)20.25
FİLTRASYON
İçme suyundaki büyük parçacıkların ( 5 - 500 m) tutulmasını sağlar.
Rejenere edilemediklerinden aralıklı olarak değiştirilmeleri gerekmektedir.
Mikrofiltrasyon, 1-5 m büyüklüğündeki parçacıkların tutulmasını sağlar.
Sub-Mikronik Filtrasyon, 0.1 - 0.45 m büyüklüğündeki çok küçük parçacıklar ve bakteriler içindir.
YUMUŞATMA
Kalsiyum ve Magnezyum gibi iki değerlikli katyonlar için önemlidir.
"Sert Su Sendromu" önlenmiş olur.
Avantajları
- Suyun sertliğini azaltır
- Kolaylıkla rejenere edilir.
- Düşük maliyetlidir.
- Dezenfekte etmede güçlük
- Zamanla etkinliği azalabilir.
- Suyun sertliği hergün izlenmelidir.
- Organik bileşenleri, parçacıkları ve diğer iyonları uzaklaştıramaz.
- Sodyum salınımı
AKTİF KARBON FİLTRELERİ
Klor ve Kloraminler gibi organik maddeler iyi bir şekilde temizlenir.
Kloraminler, içme suyunun dezenfeksiyonu için kullanılır. Düşük molekül ağırlığa sahiptirler ve elektriksel yükleri yoktur.
Dezavantajları;
- Küçük parçacıklar salınabilir; aktif karbon filtrelerinden sonra mikrofiltre yerleştirilmesi uygundur.
- Bakteriyel çoğalmayı uyarabilir, yüksek yoğunluktaki klor ile aralıklı yıkama yapılmalıdır.
- Filtrenin üst kısmı hızlı bir şekilde kloraminle doyabilir; temizleme oranını arttırmak için aralıklı ''backwashing'' yapılmalıdır.
- Rejenere edilemez.
* Çift karbon filtresi kullanılmalıdır.
* İyot sayısı en az 900 olmalıdır veya katalitik karbon kullanılmalıdır.
* Suyun en az 10 dk. süreyle (5+5) filtrelerle temas etmesi gerekmektedir.
* Günlük olarak karbon filtreleri test edilmelidir, son yıllarda sürekli izlem de gündemdedir.
REVERSE OSMOSİS (TERS OZMOZ)
* Eriyik haldeki birçok organik ve inorganik maddelerin, bakterilerin ve endotoksinlerin etkili bir şekilde uzaklaştırılma yoludur.
* Membran kullanılır;
- Sellülozik veya sentetik
- Düz, spiral veya hollow fiber
* Performans sürekli takip edilmelidir;
- Üretilen/atılan su oranı 0.85-0.95 ise performans iyidir.
- 0.80 ise membran değiştirilmelidir.
* Performansı etkileyen faktörler:
- Gelen suyun özellikleri
+ pH, işlenme şekli, parçacık miktarı
- Membrana ait faktörler
+ Membran yapısı, yüzey alanı
+ Membranın bakımı (yıkama, temizleme, dezenfeksiyon)
+ Sellüloz asetat membranlar bakterilere, sentetik membranlar ise kimyasal maddelere bağlı hasarlanmaya yatkındırlar.
* Aluminyum;
- İçme suyuna partiküllerden temizlenmesi için eklenir.
- En iyi reverse osmosis ile uzaklaştırılır.
- Deiyonizasyon uygun bir yöntem değildir. Alkali ortamda anyoniktir fakat pH=6-7'de kolloidal formda olduğu için uzaklaştırılamaz.
* Florid;
- Dişlerin korunması için içme suyuna eklenir.
- Reverse osmosis ile uzaklaştırılır.
- Deiyonizasyon yöntemi kullanılacak olursa aniden yüksek oranlarda suya yeniden salınabilir ve toksisiteye neden olur.
DEİYONİZASYON
A-Katı Formda Deiyonizer (anyonik + katyonik)
* Genellikle ters ozmosdan sonra sisteme eklenirler,
* Elektriksel özelliğe göre iyonlar uzaklaştırılır,
* Deiyonizasyon sonucunda direnç > 1megOhm/cm olmalıdır,
* < 1 megOhm/cm olduğunda deiyonizer rejenere edilmelidir.
* Bakteriyel çoğalma gözlenebilir
B-Sürekli Elektriksel Deiyonizasyon
* Elektriksel ortam,
* Yüksek kalitede su: 20 megOhm/cm
* Performansı sürekli izlenmelidir,
* Elektriksel alan nedeniyle sürekli rejenere olmaktadır fakat zamanla membranlarda yıpranma olabilir,
* Bakteriyel çoğalmaya neden olmaz.
DEPOLAMA
* Eğer mümkünse işlenmiş su depolanmamalıdır,
* Depolanan suda bakteriyal çoğalma hızlıdır.
* Eğer depolama yapılacaksa:
* Paslanmaz çelikten üretilen depolar kullanılmalı,
* Su üst kısımdan girmeli ve tankın iç yüzeyine püskürtülmelidir,
* Su sürekli hareket halinde olmalıdır.
* Su dağıtımında kullanılan boru materyali plastikleştirilmemiş polivinil klorürdür (PVC). Pirinç, bakır, alüminyum gibi parçalar içermemelidir.
* Su hastaya verilmeden önce sub-mikronik filtrasyon ile temizlenmelidir.
SU SİSTEMLERİNDE HİJYEN
* Dezenfeksiyon
* Aktif karbon filtrelerinin haftada bir dezenfeksiyonu
* Ters ozmos sisteminin ve deiyonizerlerin düzenli dezenfeksiyonu
* Filtrelerin değiştirilmesi
* Ömrünü tamamlamış filtrelerin, yumuşatıcıların, aktif karbon filtrelerinin değiştirilmesi
* Biyofilm tabakasının engellenmesi
Bakteri ve Endotoksinler:
* İçme suyu ve işlenmiş su ile ilgili olabilir:
* Fekal kaynaklı bakteriyal bulaşma olabilir
* Cryptosporidium parvum...Kloraminlere dirençli bir parazittir
* Cyanobacteria...Toksinleri gastroenterit, cilt döküntüleri, karaciğer kanseri, nörotoksisite yapar. Brezilya'da 60 hasta ölümü!
* Suyun işlenmesi sonucu kloraminlerden uzaklaştırılması ve su sistemlerinde suyun beklemesi sonucu sistemlerde biyofilm tabakası oluşur.
Biyofilm tabakası:
* Bakteri ve fungus bulunur.
* Mikroorganizmalar sağlam diyalizerden geçemezler.
* Diyalizerlerin yeniden kullanımı (re-use) sırasında infekte edebilirler. Örn. Pseudomonas
* Endotoksin ve polisakkarid vb salınımı,
* Bu toksinlerin mol. ağırlığı 0.5-200 kDa,
* Membranlardan kolaylıkla geçebilir.
* Sitokin salınımı (İlk 30-35 dk.da üşüme-titreme, ateş, hipotansiyon) ve kronik inflamasyon ile sonuçlanır (CRP-?2 mikroglobulin-MIA sendr)

Bakteri ve Toksinlerle Mücadele:
* İşlenmiş suyun depolama tanklarında beklememesi, sürekli sistem içerisinde hareketli olması
* Bakteri kontrol cihazlarının kullanılması
* Özellikle deiyonizasyon uygulayan merkezlerde ultrafiltreler
* Haftada bir su sisteminin kimyasal dezenfektanlarla yıkanması....çoğu kez uygulanmıyor
* Eğer biyofilm tabakası oluşmuşsa günlük ısı ile dezenfeksiyon yapılmalıdır
* Ultraviyole - radyasyon: Dirençli suşlara yol açabilir.
* Ömrünü tamamlamış filtreler, yumuşatıcılar ve aktif karbon filtreleri düzenli olarak değiştirilmelidir,
* Düzenli kültür alınması ve endotoksin düzeyinin LAL (limulus amebocyte lysate) yöntemi ile tayini

Ultraviyole Işığı:
* UV, sudaki bakterileri parçalar; fakat açık ortama göre bu etki daha zayıftır,
* Bakterilerden lipopolisakkarid ve peptidoglikan açığa çıkmasına neden olur,
* UV etkinliği değişkendir:
- bakterilere ulaşan miktar
- işlenmiş suyun kalitesi, suyun derecesi
- bakterilerin direnci
- elektrik voltajı
- kullanım süresi (5-10.000saat)
SU SİSTEMLERİNDE KALİTE KONTROLÜ
* Bütün izlem ve bakım işlemleri için yazılı talimatlar geliştirilmelidir,
* Sorumluluklar belirlenmelidir,
* İzlem ve bakım sonuçları düzenli bir şekilde kaydedilmelidir,
* İzlenen parametreler öngörülen sınırları aştığında yapılacak eylemler önceden belirlenmiş olmalıdır.
SU SİSTEMLERİNDE KALİTE KONTROLÜ

KİMYASAL AÇIDAN:
* Ayrıntılı kimyasal inceleme: İlk başlarda ayda bir; daha sonra 6 ayda veya yılda bir yapılmalıdır.
* Yumuşatıcı
- Günlük veya haftalık
- Su sertliği < 1mg/l
* Filtreler
- Sistemdeki basınç ve su akım hızı
* Aktif karbon filtresi
- Klorid yoğunluğu ve basınçlar
* Ters ozmos ve deiyonizasyon
- Üretim oranı
- Suyun rezistivitesi ölçülür
MİKROBİYOLOJİK AÇIDAN
* Örnek 30dk içinde işlem görmeli veya buzda 24 saat bekletilebilir,
* Triptik soy agar tekniği ile 35-37C'de 48 saat inkübasyon yapılmalıdır,
* Endotoksin düzeyi ise LAL tekniği ile saptanmalıdır,
* İleri derecede saf su elde etmek için hazırlanan sistemlerde: ilk başlarda haftada bir veya iki kez örnek alınmalıdır; daha sonra ayda bir yeterlidir.
SONUÇ
* Şehir suyu diyaliz amacıyla kullanılacaksa mutlaka işlenmelidir,
* Ters ozmos ve deiyonizasyon temel işlemdir,
* Fakat bu işlemlerden önce kaba filtreler, yumuşatıcılar, aktif karbon filtreleri ve mikrofiltreler ile su işleme hazırlanmalıdır,
* Su sisteminin kalite kontrolü süreklilik arzeder; günlük kontroller ve 6 ayda bir ise ayrıntılı kimyasal ve mikrobiyolojik analizler yapılmalıdır,
* İleri derecede saf su kullanımı ile ilgili sistemler ucuzlamalı ve yaygınlaşmalıdır,
* Su sisteminin kalitesi, diyaliz merkezinin kalitesini yansıtır.