KONU 1 : Aile ve yakınlarının uygun davranış biçimleri ne olmalıdır?
Öncelikle: Bu konuda tek bir cevap, tek bir anahtar çözüm ve tek bir yaklaşım olmadığını kabul edelim. Diyaliz ünitelerimizdeki gözlemlerim ve psikolojik destek amaçlı görüşmelerimden edindiğim izlenimlerim doğrultusunda aşağıdaki noktalara dikkat çekmek isterim.
1. Hastalarımızın diyalize başlama yaşları
2. Diyalize girinceye kadar geçirdikleri süreç
3. Hastalarımızın aile yapısı (diyalize girme süreci öncesi ve sonrası ailenin tutumu, tepkileri)
4. Hastalarımızın genel kişilik yapısı özellikleri
Tüm bu noktalar, hastalarımızın tepkilerinde ve çevrelerine yansıttıklarında, kanımızca çok önemli olmaktadır.
1. Diyalize Başlama Yaşı:
"Makineli yaşam tarzı"nı benimserken yaş faktörü: yaşam ile ilgili beklentiler; amaçlar ve kişilik yapılanmasında öne çıkarılan "savunma mekanizmaları" açısından önem kazanmaktadır. Örneğin: Lise çağında hemodiyalize başladığını düşündüğümüz bir kişi ile emeklilik döneminde ele aldığımız diğer bir bireyin yaşam ile ilgili beklentilerinde, amaçlarında ve hastalık süreci değerlendirmelerinde yaklaşımlarının aynı olmadığını gözlemlemekteyiz.
Lise çağında okuluma devam etmeli miyim, hastalık süreci yaşamımı nasıl etkiler, arkadaşlık ilişkilerimde rahatsızlığımı nasıl ortaya koyabilirim, yaşamımda sadece hastalığıma mı odaklanacağım tarzında sorgulamalar söz konusu olurken emeklilik çağında "zaten yaşamım iş hayatı bittiği için durağan geçiyordu şimdi hastalıkla birlikte yeni bir uğraş süreci başladı artık hemodiyaliz benim için bir "iş oldu" tarzında tepkiler alınabilmektedir. Tabii tüm bu saydıklarımız çok çeşitli tepkilerden sadece bazılarıdır ve yalnızca "yaş" faktörü ile açıklanmaları kanımızca sakıncalı olur. Aşağıda ele almaya çalışacağımız diğer faktörlerde hastalarımızın tepkilerinde belirleyici olmaktadırlar.
2. Diyalize Girinceye Kadar Geçirilen Süreç:
Bu "süreçten" kastedilen "makineli yaşam" ile tanışmaya kadar geçen "hastalık" sürecidir. Bazı hastalarımızın "zaten o kadar uzun bir süredir hemodiyalize girebileceğim endişesi ile yaşıyorum ki hekimim artık bu bir gereklilik oldu dediği gün hiç şaşırmadım" dediklerini not ediyorum. Bu sürece psikolojik gözlem açısından baktığımda "hem korkulu bir bekleyiş ama hem de kişinin kendisini alıştırma süreci" olarak değerlendiriyorum. Oysa bazı hastalarımızda "1 hafta önce hiçbir şeyim yoktu aniden hastaneye kaldırılmışım ve kendimi makineye girer buldum" açıklamalarının geri planında "makine ve diyaliz gerçeği ile aniden tanışma" gözlemliyorum. Bu "gerekli ve ani tanışmanın" getirebileceği yoğun kaygı duygularına özellikle tüm hasta yakınlarının dikkatlerini çekmek istiyorum.
3. Hastalarımızın Aile Yapısı: (Diyalize girme süresi öncesi ve sonrası ailenin tutumu, tepkileri)
Hastalarımızın; ailesi ve yakın çevresinin onları doğru ele alış biçimlerinin ve ruhsal desteklerinin son derecede önemli olduğunu belirtmeden geçemiyorum. Doğru ele alış biçiminden anladığım ise "hastalarımızın ruhsal ihtiyaçlarını hissederek onlara gerekiyorsa! yardım etmektir".
Örneğin: Diyaliz çıkışında o gün yorgun olduğu için odasında yalnız kalıp dinlenmek isteyen bir hastamızın yanında olup konuşmaya ve onu neşelendirmeye çalışan bir yakını aslında hastamızın o anki ruhsal ihtiyacına karşılık verememektedir. Doğru ruhsal yardım: gerektiği zaman ve hastamızın kendi ruhsal ihtiyaçlarını doyurma yönünden yapılanıdır. "Gerektiği zaman ve yeteri kadar iyi yardım eden bir aile yapısı - her zaman ve gerekmediği kadar çok! yardımcı olmaya çalışan bir aileye tercih edilir". Çünkü amaç: Hastalarımızı her zaman birer birey olarak ele almak ve onları "acizleştiren ve/veya bebek"leştiren davranışlardan kaçınmaktır. Dolayısıyla burada önemle vurgulamak istediğim; ailenin ruhsal yardımının zaman ve miktar açısından son derecede önemli olduğudur. Bu yardım diyalize yeni başlayan hastalarımızda ve zaman zaman geçirilebilen karamsarlık süreçlerinde çok büyük değer kazanmaktadır. Doğru ve doz açısından! gerektiği gibi ayarlanmış ruhsal yardımın hastamızı psikolojik olarak güçlü kılmak açısından sayılamayacak kadar çok yararları olduğunu düşünüyorum. Burada önemle vurgulamak istediğim bir diğer husus da:
Rahatsızlık öncesinde de iyi işlediğini düşündüğümüz aile yapılanması (yardımlaşma, zorluklara birlikte göğüs germe, mutlulukları paylaşma gibi ortak tepkiler) hastalarımızın ruhsal açıdan güçlenmesinde çabuklaştırıcı rol oynamaktadır. Hastalık süreci ve "hemodiyalizli yaşam" aşamasında da aile fertlerinin tutumu hastalarımızın tepkilerine olumlu veya olumsuz şekilde yansıyabilmektedir.
4. Hastalarımızın Genel Kişilik Yapısı Özellikleri:
Hastalıklara ruhsal tepkilerimizde kişilik yapısı özellikleri belirgin olarak rol oynamaktadır. Zorlu yaşam süreçlerine nasıl tepki verdiğimiz, onları yaşamımıza nasıl uyarladığımız, "kriz" dönemi sayılabilecek "hastalığa" alışma dönemini de net olarak belirlemektedir. Özet olarak söylemek gerekirse "böbrek rahatsızlığı süreci ve hemodiyaliz tedavisinde" kişilerde yepyeni kişilik yapısı özelliklerinin ortaya çıktığını söylemek kanımızca doğru olmaz. "Kişilik yapısı işleyişinde zaten var olan veya bastırılan özellikler daha belirgin olarak ortaya çıkabilir". Mesela; zaten çevresinde "sinirli" olarak tanınan bir kişinin bu özelliğinin artık iyice belirginleşmesi gibi.
Burada da genellemelerden kaçınmak ve rahatsızlık sürecinin çeşitli dönemlerinde (makinaya alışma, hastalığı kabullenme veya değişik kararlar aşamasında -böbrek nakli sorgulaması gibi-) çok çeşitli tepkilerin verilebileceğini; aile fertlerinin bunlara yaklaşımının sağduyulu ve uyumla yapılması gerektiğinin altını çizmek isterim.
Gözlemlerimi sizlerle paylaşırken amacım önemli noktalara dikkatinizi bir kez daha çekmekti. Tüm yukarıda sayılanlar çok özet bir cümlede toparlamak gerekirse:
"Hastalarımıza aile fertlerinin yapacakları en önemli ruhsal yardım, onlara sağduyulu, anlayışlı" gereken miktar ve zamanda hasta kişilik yapısı, yaşı ve yaşadıkları göz ardı edilmeden yapılanıdır" demek isterim.
Konu 2: Hemodiyaliz ve Psikolojik Tepkiler
Diyalizde farklı tedavi seçenekleri, (hemodiyaliz, periton diyalizi gibi) bireyin hayatını sürdürürken, psikolojik ve sosyal açıdan gereksinimlerini de en üst düzeyde doyurabilmesini amaç edinmektedirler. Hekimin uygun bulduğu ve kişiyi yönlendirdiği hemodiyaliz tedavisinde hangi psikolojik sorunlar ortaya çıkabilir. Kısaca ele alalım:
Tedaviye İlk Başlama Sürecinde "Makineyi" ve tedavi şeklini kabullenmede yoğun güçlükler ve bu zorlukların getirdiği: aşırı sıkıntı, sinirlilik, isyan, hayal kırıklığı, tedaviye direnç, yoğun öfke; bazen de kişilik yapısı özelliklerinin bir sonucu olarak: aşırı suskunluk, kendini bırakmışlık, her şeye boyun eğen bir tavır, aileye karşı ve kendi iç dünyasında yoğun suçluluk duygulanımı-benim yüzümden güçlük çekiyorlar, ben eskiden yaşantımda şu yanlışları yapmasaydım bu bana ve aileme ceza olarak verilmezdi düşünceleri yoğun endişe hali ve yaşama dair önemli sorgulamalar karşılaşılan tepkilerden ve duygulanım süreçlerinden bazılarıdır.
Bu tepkilere ve izlenebilecek birçok değişik duygusal duruma
. hastanın "iç dünyasında" kendisinden,
. ailesinden, çevresinden,
. tedavi ekibinden,
değişik cevaplar gelir. Bu aşamada yapılabilecek en doğru girişim: Tepkisi ne olursa olsun, hastamıza: ailesi ve tedavi ekibi olarak: yanında olduğumuzu hissettirmek, onu DİNLEMEK GÜVEN DUYMASINI SAĞLAMAK, YORUM YAPMAMAYA ÇALIŞMAK, (Ben olsaydım şöyle düşünür, yapardım tarzından olabildiğince kaçınmak) ve İŞBİRLİĞİ YAPMAK (aile, hasta, tedavi ekibi) olmalıdır.
Tedavi Sürerken
Bazı bireylerin kişilik yapısı özellikleri tedaviye uyumu kolaylıkla gerçekleştirebilirken; bazen, diğerlerinde: "isyan duygulanımı, tedaviye uyumu reddetme, yoğun karamsarlık duygulanımı, bezginlik hissi -ne kadar sürecek?-, tekrar hastalık sürecini sorgulama, değişik açıklamalar ve mucizevi çözümler arama: "beni anlamadılar, ben filanca memlekette olsaydım başka olurdu …", fiziksel ve sosyal yetersizlik hisleri, diyaliz ekibine düşmanca tavır (ve-veya aileye çevreye), diyete uymamak; sürekli istemek ama istekler gerçekleşse bile memnun olmamak" tavrı gelişebilir.
Bu aşamada da aile ve tedavi ekibi işbirliği gerekmekte: Hastayı "anlar", onu tepkilerinde "kabullenir", "doğruyu bulmasına ve iletişimi sürdürmesine yardımcı tutum sergileyebilmek" amaç edinilmelidir.
Özetle belirtmek gerekirse: Hemodiyaliz ile tedavide, kişisel tepkileri ne olursa olsun, hasta bireyinde; ''kendisi'' için yapması gerekenler vardır.
HASTA BİREY :
. Tedavinin her aşamasında tedavi yöntemleri, çeşitli diyet kısıtlamalarının sebepleri, diyaliz seansının nasıl geçtiği hakkında bilgilenme talebini tedavi ekibine iletmeli
. Beklentilerini, duygulanım ve düşüncelerini açık, -saygıyı ve tedavi ekibinin de sınırlarını gözeten tutumda - iletişim ortamında paylaşmalı
. Hemodiyaliz tedavisini "yaşamına" olabildiğince gerçekçi bir biçimde (ne tamamıyla yok sayarak ne de tamamıyla tedaviye odaklanarak) yerleştirmeli
. Kendisine sosyal kişisel amaçlar edinirken, kendi yaşamının denetimini kendisi yapabilmeli, etrafına aşırı bağımlılıktan kaçınmalı
. Yaşam sürerken "hemodiyalizi" kendisi ve ailesi açısından; tüm psikolojik ve sosyal sorunların tek ve ana kaynağı olarak görmekten kaçınmalı
. Aşamadığını düşündüğü sorunları tedavi ekibi psikoloğu ile: "güven ortamında, gerekirse uzun süreli görüşmelerde" ele almaktan kaçınmamalıdır.
Sözlerimi bitirirken: "güven" ortamında "Bilgilenme isteği" ve "Bilgilendirmenin" esas alındığı, Aile-hasta-ekip işbirliği ve iletişiminin sürekli kılındığı hemodiyaliz tedavi ortamının, hastaya olumlu ruhsal etkilerini bir kez daha vurgulamak isterim.
Centre etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster
Centre etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster
8 Temmuz 2010 Perşembe
DİYALİZ HASTALARINDA HEPATİT VE AİDS
Konu Başlıkları:
1. Hepatitin tanımlanması, sınıflandırma, klinik ve labaratuvar bulguları
2. Diyaliz Hastası ve Personelindeki özelliği ve önemi
3. Koruyucu Tedbirler
HEPATİT NEDİR?
Hepatit; epidemik sarılık diye de bilinen, karaciğerin viral enfeksiyonudur.
Bugüne kadar tesbit edilmiş 7 hepatotrop virus bulunmuştur. Bunlar: A, B, C, D, E, F, G.
Her virüsün klinik tabloları ve biyoşimik labaratuvar tetkikleri aşağı yukarı aynı olmakla birlikte, klinik gidiş, sürvi, bulaşma yolları ve bakteriyolojik tetkikleri her virüsün kendine özgüdür.
HEPATİT A
Diyaliz hastalarında Hepatit A insidensi, normal populasyondan daha fazla değildir.
Diyaliz hastalarında da olağan seyrini izler ve kronikleşmez.
HEPATİT B
Hemodiyaliz hastalarında normal populasyona göre daha fazla oranda görülür.
Genellikle belirti vermeden gripal enfeksiyon gibi geçer. Tek şikayet halsizliktir. Açıklanamayan karaciğer enzimleri yüksekliği araştırılırken ortaya çıkar.
Eritropoetin hormonu (Eprex, NeoRecormon) kullanımı ile kan naklinin azalması, aşılama nedenleri ile eskiden hemodiyalizdeki sıklığı %10'dan %1'e inmiştir.
Olguların %50'si kronikleşmeye meyillidir.
Hemodiyaliz hastaları rutin olarak 2-3 ayda bir taranmalıdır.
Hepatit B virüsü tüm dünyada akut ve kronik hepatitler, siroz ve karaciğer kanserinin en önemli nedenidir.
Virüs başlıca kan yoluyla ve infekte serum, semen ve tükrük gibi vücut sıvılarıyla temas sonucunda bulaşır.
Hemodiyaliz hastalarının yüksek risk altında olmalarının en önemli nedeni yeterli temizlik yapılmayan hemodiyaliz makineleridir. Hepatit B virüsünün çevresel yüzeylerde yedi günden uzun süre canlı kalabilmesi bu şekilde dolaylı bulaşmayı kolaylaştırmaktadır.
HBV infeksiyonunda kuluçka süresi 45-160 gün arasında değişmektedir.
Akut hepatit çoğunlukla sarılıkla birlikte olmakla beraber, sarılık olmaksızın da sıklıkla bulunabildiği ve bu hastalarda kronik enfeksiyon gelişmesi riskinin arttığı unutulmamalıdır.
Akut hepatitte görülen başlıca biyokimyasal değişiklikler, karaciğer enzmleri (SGOT, SGPT) ve sarılık olan olgularda kan bilirubin düzeylerinde artıştır.
Özellikle SGOT 1000-1500 IU/L düzeyine yükselir.
Labaratuvar tanısında en önemli göstergeler HBs antijeni ve IgM yapısında anti-HBc varlığıdır.
LABARATUVAR
HBsAg Enfeksiyon varlığını gösterir. 6 aydan uzun süren pozitifliği kronikleşmeyi gösterir.
AntiHBs Vücudun antikor cevabını gösterir.
AntiHBc IgM Aktif enfeksiyonu gösterir.
AntiHBc IgG Geçirilmiş enfeksiyonu gösterir.
HBeAg Bulaştırıcılığı gösterir.
HBV DNA Virüsün vücutta varlığını gösterir.
6 aydan uzun süreyle HBsAg pozitifliği ile birlikte karaciğer enzimlerinin de normalden yüksek bulunması kronik hepatite işaret eder.
Kesin tanı karaciğer biyopsisi ile konur.
Kronik aktif B hepatiti hemen daima siroz ile sonuçlandığından, infeksiyonun ve karaciğerdeki iltihabın kontrol altına alınması şarttır.
Bu amaçla kullanılan en yaygın ve etkili tedavi yöntemi interferon tedavisidir.
HEPATİT C
Hepatit C Virüsü (HCV) hemodiyaliz hastalarında kronik karaciğer hastalığının en sık nedenidir.
Olguların %60-70'inde kronikleşir.
Hemodiyaliz hastalarında tedavi süresi uzadıkça anti HCV pozitif hasta sayısı artmaktadır.
Hepatit C virüsü bir RNA virüsüdür.
Başlıca bulaşma yolları kan nakli, kan ürünleri ile bulaşmış iğne batması, organ transplantasyonu, anneden fetüse doğum esnasında ve cinsel ilişkidir.
HCV'nün tüm bulaşma yolları henüz kesin olarak bilinmemektedir.
HCV enfeksiyonu değişik klinik özellikler gösterebilir.
Akut HCV enfeksiyonunda genellikle sarılık yoktur ve hastalar farkında olmadan akut enfeksiyonu geçirirler.
HCV enfeksiyonu en fazla kronikleşen viral hepatit nedenidir.
Tanıda Anti HCV testi ve HCV RNA testi yapılır.
Tedavide interferon uygulanmaktadır.
AİDS
HIV virüsü ile infekte kişilerde belirti ve bulgular belirtisiz taşıyıcıdan multisistemik bir hastalığa kadar geniş bir spektrum gösterir.
İlerlemiş AIDS'de halsizlik, zayıflama, hayatı tehdit eden infeksiyonlar ve tipik olmayan kanserler izlenir.
HIV ile infekte olan hastalarda böbrek hastalığı insidansı % 2-10 arasında bildirilmiştir.
Bu hastaların bir kısmında son dönem böbrek yetmezliği veya akut böbrek yetmezliği görülmekte ve hastalara diyaliz tedavisi uygulanmaktadır.
KBY'li hastalara kan transfüzyonu, renal transplantasyon, iğne batması veya cinsel temas ile de HIV enfeksiyonu bulaşabilir.
Diyaliz ünitelerinde, HIV enfeksiyonu olan hastalarda, genel dezenfeksiyon kuralları yeterlidir.
İshal, solunum problemleri olan şiddetli AIDS hastalarında diyaliz esnasında toplum kaynaklı enfeksiyonların bulaşmasını önlemek için izolasyon yapılmalıdır.
Hemodiyaliz personeli mutlaka eldiven giymeli, tüm keskin maddeler ve iğneler diyalizden sonra uygun şekilde imha edilmelidir.
Hemodiyaliz makinasının ayrılması gerekmez. Diyalizden sonra makinanın dışı hipoklorit, içi formaldehit ile temizlenmelidir. Ülkemiz koşullarında sosyal ve ruhsal gerekçelerle HIV pozitif hastaların makinaları ayrılabilir.
Diyaliz tedavisine ilk kez alınacak hastalarda, tedaviye başlamadan önce HIV taranması ve 6 ayda bir HIV tetkikleri yapılmalıdır.
Hastalar ve sağlık personeli için AIDS konusunda bir eğitim programı uygulanmalıdır.
HIV enfeksiyonunun infektivitesinin düşük olduğu ve kolaylıkla dezenfekte edilebileceği unutulmamalıdır.
56 C ısıda 8 dakika, 60 C ısıda 6 dakika, %70'lik ethanol, isopropanol veya chlorine ile 15-20 sn. de etkisiz hale gelir.
HEMODİYALİZ PERSONELİ VE HASTALARI İÇİN HEPATİT ÖNLEMLERİ
Hastaların ve infeksiyona duyarlı personelin (yani antikor pozitif olmayanın) her 3-6 ayda bir HbsAg, AntiHbs yönünden takibi.
AntiHbs pozitif olan hastaların her yıl takibi.
HbsAg pozitif hastaların izolasyonu.
Bu hastalarla ilgilenen personelin koruyucu kıyafet kullanması (eldiven, gözlük, elbise gibi).
Bütün kontamine materyalin otoklava konması veya yakılması
Yüzeylerdeki kan lekelerinin % 0,5-1,0 sodyum hipoklorit solüsyonu ile temizlenmesi
Kan almada kullanılan iğnelerin uygun bir kaba koyarak yok edilmesi
Dezenfeksiyon ve kan transfüzyonunun kısıtlanması etkili kontrol önlemleridir.
Koruyucu önlük ve tek kullanımlık eldivenler, rutin olarak diyaliz ünitesinde kullanılmalıdır. Önlükler diyaliz ünitesi dışında kullanılmamalıdır.
Standart hasta bakımında eldiven kullanılmalı ve hastaya temas sonrası eller yıkanmalıdır., mümkünse el değmeden kullanılabilecek sabunluklar kullanılmalıdır.
Diyaliz hastaları ve personel düzenli olarak HBV'ne karşı aşılanmalıdır.
Tüm kontamine materyal otoklavlanmalı veya yakılmalıdır.
Kan ile temas eden tüm yüzeyler % 0,5-1,0 sodyum hipoklorit ile temizlenmelidir.
Tek kullanımlık olmayan diyaliz materyalinin temizlik ve sterilizasyonuna azami dikkat gösterilmelidir.
Makinaların dezenfeksiyonu usulüne uygun ve tam olarak yapılmalıdır.
1. Hepatitin tanımlanması, sınıflandırma, klinik ve labaratuvar bulguları
2. Diyaliz Hastası ve Personelindeki özelliği ve önemi
3. Koruyucu Tedbirler
HEPATİT NEDİR?
Hepatit; epidemik sarılık diye de bilinen, karaciğerin viral enfeksiyonudur.
Bugüne kadar tesbit edilmiş 7 hepatotrop virus bulunmuştur. Bunlar: A, B, C, D, E, F, G.
Her virüsün klinik tabloları ve biyoşimik labaratuvar tetkikleri aşağı yukarı aynı olmakla birlikte, klinik gidiş, sürvi, bulaşma yolları ve bakteriyolojik tetkikleri her virüsün kendine özgüdür.
HEPATİT A
Diyaliz hastalarında Hepatit A insidensi, normal populasyondan daha fazla değildir.
Diyaliz hastalarında da olağan seyrini izler ve kronikleşmez.
HEPATİT B
Hemodiyaliz hastalarında normal populasyona göre daha fazla oranda görülür.
Genellikle belirti vermeden gripal enfeksiyon gibi geçer. Tek şikayet halsizliktir. Açıklanamayan karaciğer enzimleri yüksekliği araştırılırken ortaya çıkar.
Eritropoetin hormonu (Eprex, NeoRecormon) kullanımı ile kan naklinin azalması, aşılama nedenleri ile eskiden hemodiyalizdeki sıklığı %10'dan %1'e inmiştir.
Olguların %50'si kronikleşmeye meyillidir.
Hemodiyaliz hastaları rutin olarak 2-3 ayda bir taranmalıdır.
Hepatit B virüsü tüm dünyada akut ve kronik hepatitler, siroz ve karaciğer kanserinin en önemli nedenidir.
Virüs başlıca kan yoluyla ve infekte serum, semen ve tükrük gibi vücut sıvılarıyla temas sonucunda bulaşır.
Hemodiyaliz hastalarının yüksek risk altında olmalarının en önemli nedeni yeterli temizlik yapılmayan hemodiyaliz makineleridir. Hepatit B virüsünün çevresel yüzeylerde yedi günden uzun süre canlı kalabilmesi bu şekilde dolaylı bulaşmayı kolaylaştırmaktadır.
HBV infeksiyonunda kuluçka süresi 45-160 gün arasında değişmektedir.
Akut hepatit çoğunlukla sarılıkla birlikte olmakla beraber, sarılık olmaksızın da sıklıkla bulunabildiği ve bu hastalarda kronik enfeksiyon gelişmesi riskinin arttığı unutulmamalıdır.
Akut hepatitte görülen başlıca biyokimyasal değişiklikler, karaciğer enzmleri (SGOT, SGPT) ve sarılık olan olgularda kan bilirubin düzeylerinde artıştır.
Özellikle SGOT 1000-1500 IU/L düzeyine yükselir.
Labaratuvar tanısında en önemli göstergeler HBs antijeni ve IgM yapısında anti-HBc varlığıdır.
LABARATUVAR
HBsAg Enfeksiyon varlığını gösterir. 6 aydan uzun süren pozitifliği kronikleşmeyi gösterir.
AntiHBs Vücudun antikor cevabını gösterir.
AntiHBc IgM Aktif enfeksiyonu gösterir.
AntiHBc IgG Geçirilmiş enfeksiyonu gösterir.
HBeAg Bulaştırıcılığı gösterir.
HBV DNA Virüsün vücutta varlığını gösterir.
6 aydan uzun süreyle HBsAg pozitifliği ile birlikte karaciğer enzimlerinin de normalden yüksek bulunması kronik hepatite işaret eder.
Kesin tanı karaciğer biyopsisi ile konur.
Kronik aktif B hepatiti hemen daima siroz ile sonuçlandığından, infeksiyonun ve karaciğerdeki iltihabın kontrol altına alınması şarttır.
Bu amaçla kullanılan en yaygın ve etkili tedavi yöntemi interferon tedavisidir.
HEPATİT C
Hepatit C Virüsü (HCV) hemodiyaliz hastalarında kronik karaciğer hastalığının en sık nedenidir.
Olguların %60-70'inde kronikleşir.
Hemodiyaliz hastalarında tedavi süresi uzadıkça anti HCV pozitif hasta sayısı artmaktadır.
Hepatit C virüsü bir RNA virüsüdür.
Başlıca bulaşma yolları kan nakli, kan ürünleri ile bulaşmış iğne batması, organ transplantasyonu, anneden fetüse doğum esnasında ve cinsel ilişkidir.
HCV'nün tüm bulaşma yolları henüz kesin olarak bilinmemektedir.
HCV enfeksiyonu değişik klinik özellikler gösterebilir.
Akut HCV enfeksiyonunda genellikle sarılık yoktur ve hastalar farkında olmadan akut enfeksiyonu geçirirler.
HCV enfeksiyonu en fazla kronikleşen viral hepatit nedenidir.
Tanıda Anti HCV testi ve HCV RNA testi yapılır.
Tedavide interferon uygulanmaktadır.
AİDS
HIV virüsü ile infekte kişilerde belirti ve bulgular belirtisiz taşıyıcıdan multisistemik bir hastalığa kadar geniş bir spektrum gösterir.
İlerlemiş AIDS'de halsizlik, zayıflama, hayatı tehdit eden infeksiyonlar ve tipik olmayan kanserler izlenir.
HIV ile infekte olan hastalarda böbrek hastalığı insidansı % 2-10 arasında bildirilmiştir.
Bu hastaların bir kısmında son dönem böbrek yetmezliği veya akut böbrek yetmezliği görülmekte ve hastalara diyaliz tedavisi uygulanmaktadır.
KBY'li hastalara kan transfüzyonu, renal transplantasyon, iğne batması veya cinsel temas ile de HIV enfeksiyonu bulaşabilir.
Diyaliz ünitelerinde, HIV enfeksiyonu olan hastalarda, genel dezenfeksiyon kuralları yeterlidir.
İshal, solunum problemleri olan şiddetli AIDS hastalarında diyaliz esnasında toplum kaynaklı enfeksiyonların bulaşmasını önlemek için izolasyon yapılmalıdır.
Hemodiyaliz personeli mutlaka eldiven giymeli, tüm keskin maddeler ve iğneler diyalizden sonra uygun şekilde imha edilmelidir.
Hemodiyaliz makinasının ayrılması gerekmez. Diyalizden sonra makinanın dışı hipoklorit, içi formaldehit ile temizlenmelidir. Ülkemiz koşullarında sosyal ve ruhsal gerekçelerle HIV pozitif hastaların makinaları ayrılabilir.
Diyaliz tedavisine ilk kez alınacak hastalarda, tedaviye başlamadan önce HIV taranması ve 6 ayda bir HIV tetkikleri yapılmalıdır.
Hastalar ve sağlık personeli için AIDS konusunda bir eğitim programı uygulanmalıdır.
HIV enfeksiyonunun infektivitesinin düşük olduğu ve kolaylıkla dezenfekte edilebileceği unutulmamalıdır.
56 C ısıda 8 dakika, 60 C ısıda 6 dakika, %70'lik ethanol, isopropanol veya chlorine ile 15-20 sn. de etkisiz hale gelir.
HEMODİYALİZ PERSONELİ VE HASTALARI İÇİN HEPATİT ÖNLEMLERİ
Hastaların ve infeksiyona duyarlı personelin (yani antikor pozitif olmayanın) her 3-6 ayda bir HbsAg, AntiHbs yönünden takibi.
AntiHbs pozitif olan hastaların her yıl takibi.
HbsAg pozitif hastaların izolasyonu.
Bu hastalarla ilgilenen personelin koruyucu kıyafet kullanması (eldiven, gözlük, elbise gibi).
Bütün kontamine materyalin otoklava konması veya yakılması
Yüzeylerdeki kan lekelerinin % 0,5-1,0 sodyum hipoklorit solüsyonu ile temizlenmesi
Kan almada kullanılan iğnelerin uygun bir kaba koyarak yok edilmesi
Dezenfeksiyon ve kan transfüzyonunun kısıtlanması etkili kontrol önlemleridir.
Koruyucu önlük ve tek kullanımlık eldivenler, rutin olarak diyaliz ünitesinde kullanılmalıdır. Önlükler diyaliz ünitesi dışında kullanılmamalıdır.
Standart hasta bakımında eldiven kullanılmalı ve hastaya temas sonrası eller yıkanmalıdır., mümkünse el değmeden kullanılabilecek sabunluklar kullanılmalıdır.
Diyaliz hastaları ve personel düzenli olarak HBV'ne karşı aşılanmalıdır.
Tüm kontamine materyal otoklavlanmalı veya yakılmalıdır.
Kan ile temas eden tüm yüzeyler % 0,5-1,0 sodyum hipoklorit ile temizlenmelidir.
Tek kullanımlık olmayan diyaliz materyalinin temizlik ve sterilizasyonuna azami dikkat gösterilmelidir.
Makinaların dezenfeksiyonu usulüne uygun ve tam olarak yapılmalıdır.
DİABETİK HASTALARDA DİYALİZ TEDAVİSİ
İnsidans
SDBY nedeni ile RRT tedavisi alan hastalarda son yıllarda en önemli etken: Diabetes Mellitus'dur.
- ABD %45
- Avrupa %22-35
- Türkiye % 25
Diyabetik Nefropati neden artıyor?
- Yaşlı nüfusun artışı dolayısıyla Tip II DM 'ta artış
- Obesitede artış
- Diyabetik hastalarda yaşam daha uzun
- Diyabetik hastaların RRT programlarına kabulü arttı
Tedavi Seçenekleri
Son dönem böbrek yetmezliği gelişen diyabetik hastalarda üç tedavi seçeneği vardır:
1) Hemodiyaliz,
2) Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD, Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis)
3) Transplantasyon.
Vasküler Giriş
Serum kreatinin düzeyi 5 mg/dl iken vasküler giriş oluşturulmalıdır. Ancak, eşlik eden ateroskleroz nedeniyle vasküler giriş oluşturulması güçtür ve arteriyovenöz greft gerekebilir.
Diyalize Başlama Zamanı
Diyabetik hastalarda sıklıkla erken diyaliz endikasyonu vardır ve glomerüler filtrasyon değeri 10-20 ml/dk arasında iken diyaliz tedavisine başlanabilir. Bu yaklaşım, özellikle volüme bağlı hipertansiyon, sol ventrikül fonksiyon bozukluğu, iştahsızlık ve bulantı-kusmanın kontrolü bakımından önemlidir.
Diyaliz Tipi
Diyabetik hasta genç ise periton diyalizi, yaşlı ise hemodiyaliz uygulanması önerilmişse de, genel olarak hasta yaşamı üzerine diyaliz tipinin anlamlı bir etkisi yoktur. Önceleri SDBY'li hastalarda diyabetes mellitus varlığı, özellikle daha iyi metabolik kontrol, kardiyovasküler stabilite ve görmenin daha iyi korunması gibi avantajlar nedeniyle, SAPD için bir endikasyon olarak kabul edilirdi. Ancak, diyabetik hastanın periton diyalizinden yarar göreceği yönler olduğu gibi, olumsuz olarak etkilenebileceği noktalar da vardır. Doğru yaklaşım, diyabet varlığını periton diyalizi için bir endikasyon olarak kabul etmemek ve hastanın durumuna göre karar vermektir.
SAPD Tedavisinin Avantajları
1. Vasküler giriş gerektirmez.
2. Heparin gerektirmez.
3. Sürekli diyaliz yöntemi olduğu için ekstrasellüler sıvı volümü ve volüme bağlı hipertansiyon daha iyi kontrol edilir.
4. Hemodiyaliz sırasında gözlenen hipotansiyon atakları çok daha az görülür.
5. İntraperitoneal insülin uygulaması ile diyalizat içine ilave edilen insülinin önemli bir kısmı doğrudan portal dolaşıma katılacağından daha fizyolojik bir kan şekeri kontrolu sağlanabilir.
6. En azından erken dönemde anemi daha iyi kontrol edilir.
7. Rezidüel (residual, kalan) böbrek fonksiyonu daha iyi korunur.
SAPD Tedavisinin Dezavantajları
1. Diyalizatla glukoz emilimi kan şekeri regülasyonunu bozabilir.
2. Diyabetik hastalar peritonit gelişimine ve kateter sorunlarına daha duyarlıdırlar. Peritonit gelişiminde intraperitoneal insülin uygulamasının da katkısı olabilir.
3. Retinopati ve nöropati sonucu gelişebilen görme bozuklukları ve el becerisinde azalma nedeniyle periton diyalizi uygulanan diyabetik hastalar sıklıkla yardımcıya gereksinim duyar.
4. Diyabetik hastalarda sıklıkla bulunan hiperlipidemi ve hızlanmış ateroskleroz, periton diyalizi ile daha da kötüleşebilir.
5. Gastroparezi agreve olabilir.
6. Peritoneal protein kayıpları, sıklıkla var olan hipoalbüminemiyi kötüleştirebilir.
Metabolik Kontrol
Metabolik kontrol genellikle çok önemli bir sorun oluşturmaz.
Diyaliz tedavisine başlanmasıyla birlikte, muhtemelen insülin etkisini inhibe eden toksinlerin uzaklaştırılması sonucu insülin gereksinimi azalır. Daha sonra iştahın artması ve hastaların kilo alması sonucu insülin gereksiniminde bir artış ortaya çıkabilir.
Hemodiyaliz hastalarında normoglisemik (200-250 mg/dl) diyaliz solüsyonlarının kullanılması önerilir. Glukozsuz diyaliz solüsyonu kullanımı ile daha iyi kan şekeri kontrolü sağlanabileceği ileri sürülmüşse de, bu uygulama hipoglisemi riskini arttırabilir ve diyaliz sırasında artan amino asit kayıpları beslenme durumunu olumsuz yönde etkileyebilir.
Ayrıca, diyaliz günleri insülin şemasında değişiklik yapılması gerekir.
Metabolik kontrol açlık kan şekeri ve HbA1c ölçümleriyle değerlendirilir. İyi bir metabolik kontrol için açlık kan şekeri 100-160 mg/dl ve HbA1c % 6-8.5 düzeyinde tutulmalıdır.
Hemodiyaliz uygulanan hastalarda HbA1c ile değerlendirilen uzun süreli metabolik kontrolun SAPD hastalarından daha iyi olduğu kabul edilmektedir.
Hipertansiyon
Son dönem böbrek yetmezlikli diyabetik hasta sıklıkla hipertansiftir. Dikkatli bir şekilde kuru ağırlığın belirlenmesi ve diyaliz ile bu kuru ağırlığın idame ettirilmesi ile hastaların çoğunda antihipertansif ilaç gereksinimi azalır.
Genel olarak, SAPD uygulanan hastalarda volüme bağlı hipertansiyon daha iyi kontrol edilir.
Diyaliz Hipotansiyonu
Diyabetik hastalar otonom nöropati ve sol ventrikül fonksiyon bozukluğu nedeniyle diyaliz sırasında hipotansiyona özellikle duyarlıdırlar. Hipotansif atakları önlemek için;
- Kontrollu ultrafiltrasyon
- Diyaliz seans süresinin uzun tutulması
- Diyalizat sodyum konsantrasyonunun 140-145 mEq/L'de tutulması
- Diyalizden önceki 4 saat süresince antihipertansif ilaç kullanılmaması
- Bikarbonatlı diyalizat tercih edilmesi
- Aneminin düzeltilmesi önerilir.
Bu önlemlerle hipotansiyon atakları kontrol edilemezse hemofiltrasyon veya SAPD gibi alternatif tedavi yöntemleri düşünülmelidir.
Morbidite Ve Mortalite
Kronik diyaliz hastalarında prognozu olumsuz yönde etkileyen en önemli iki faktör ileri yaş ve başta diyabet olmak üzere eşlik eden hastalıkların varlığıdır.
Bu açıdan, diyabetik diyaliz hastalarında yaşam süresi diyabetik olmayanlara göre daha kısadır. Diyaliz uygulanan diyabetik hastalarda en sık mortalite nedeni kardiyovasküler olaylardır, bunu infeksiyonlar izler.
Diyaliz uygulaması diğer makro ve mikrovasküler komplikasyonların doğal seyrini anlamlı olarak etkilemez ve özellikle retinopati sıklıkla ilerler.
Diyabetik Ayak
- Ayak ülserleri en sık diyabetik hastalarda %15-20
- Ekstremite amputasyonuna kadar uzanan ciddi sonuçlar doğurabilir.
- ABD'nde yapılan bir çalışmada diyabetik nefropatili hastalarda alt ekstremite amputasyonu %13.8
- Diyabetik diyaliz hastalarında alt ekstremite amputasyonları diğer diyaliz hastalarının 10 katı daha fazla
- Bunun prognostik açıdan da önemi var: Diyabetik diyaliz hastalarının 2/3 ü ilk ekstremite ameliyatından sonraki iki yıl içinde kaybedilmektedirler.
Diyabetik Ayak Diyaliz Hastalarında Neden Daha Fazla?
Diyabetik ayak gelişiminin patofizyolojisi
- periferik nöropati
- periferik okluzif damar hastalığı
Kronik HD hastalarında periferik nöropati %50-60
Diyabetik Ayak Tedavisi
- Ayak bakımı çok önemli
- Antibiyotikler
- Lokal yara pansumanları
- Debridman
- Derin doku kültürleri
- Ekstremite kanlanmasını düzeltici vasküler cerrahi / anjiyoplasti
- Sınırlı amputasyonlar
Yardımcı tedavi olarak;
- Hiperbarik oksijen tedavisi
- PDGF veya GSF gibi uygulamalar
SDBY nedeni ile RRT tedavisi alan hastalarda son yıllarda en önemli etken: Diabetes Mellitus'dur.
- ABD %45
- Avrupa %22-35
- Türkiye % 25
Diyabetik Nefropati neden artıyor?
- Yaşlı nüfusun artışı dolayısıyla Tip II DM 'ta artış
- Obesitede artış
- Diyabetik hastalarda yaşam daha uzun
- Diyabetik hastaların RRT programlarına kabulü arttı
Tedavi Seçenekleri
Son dönem böbrek yetmezliği gelişen diyabetik hastalarda üç tedavi seçeneği vardır:
1) Hemodiyaliz,
2) Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD, Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis)
3) Transplantasyon.
Vasküler Giriş
Serum kreatinin düzeyi 5 mg/dl iken vasküler giriş oluşturulmalıdır. Ancak, eşlik eden ateroskleroz nedeniyle vasküler giriş oluşturulması güçtür ve arteriyovenöz greft gerekebilir.
Diyalize Başlama Zamanı
Diyabetik hastalarda sıklıkla erken diyaliz endikasyonu vardır ve glomerüler filtrasyon değeri 10-20 ml/dk arasında iken diyaliz tedavisine başlanabilir. Bu yaklaşım, özellikle volüme bağlı hipertansiyon, sol ventrikül fonksiyon bozukluğu, iştahsızlık ve bulantı-kusmanın kontrolü bakımından önemlidir.
Diyaliz Tipi
Diyabetik hasta genç ise periton diyalizi, yaşlı ise hemodiyaliz uygulanması önerilmişse de, genel olarak hasta yaşamı üzerine diyaliz tipinin anlamlı bir etkisi yoktur. Önceleri SDBY'li hastalarda diyabetes mellitus varlığı, özellikle daha iyi metabolik kontrol, kardiyovasküler stabilite ve görmenin daha iyi korunması gibi avantajlar nedeniyle, SAPD için bir endikasyon olarak kabul edilirdi. Ancak, diyabetik hastanın periton diyalizinden yarar göreceği yönler olduğu gibi, olumsuz olarak etkilenebileceği noktalar da vardır. Doğru yaklaşım, diyabet varlığını periton diyalizi için bir endikasyon olarak kabul etmemek ve hastanın durumuna göre karar vermektir.
SAPD Tedavisinin Avantajları
1. Vasküler giriş gerektirmez.
2. Heparin gerektirmez.
3. Sürekli diyaliz yöntemi olduğu için ekstrasellüler sıvı volümü ve volüme bağlı hipertansiyon daha iyi kontrol edilir.
4. Hemodiyaliz sırasında gözlenen hipotansiyon atakları çok daha az görülür.
5. İntraperitoneal insülin uygulaması ile diyalizat içine ilave edilen insülinin önemli bir kısmı doğrudan portal dolaşıma katılacağından daha fizyolojik bir kan şekeri kontrolu sağlanabilir.
6. En azından erken dönemde anemi daha iyi kontrol edilir.
7. Rezidüel (residual, kalan) böbrek fonksiyonu daha iyi korunur.
SAPD Tedavisinin Dezavantajları
1. Diyalizatla glukoz emilimi kan şekeri regülasyonunu bozabilir.
2. Diyabetik hastalar peritonit gelişimine ve kateter sorunlarına daha duyarlıdırlar. Peritonit gelişiminde intraperitoneal insülin uygulamasının da katkısı olabilir.
3. Retinopati ve nöropati sonucu gelişebilen görme bozuklukları ve el becerisinde azalma nedeniyle periton diyalizi uygulanan diyabetik hastalar sıklıkla yardımcıya gereksinim duyar.
4. Diyabetik hastalarda sıklıkla bulunan hiperlipidemi ve hızlanmış ateroskleroz, periton diyalizi ile daha da kötüleşebilir.
5. Gastroparezi agreve olabilir.
6. Peritoneal protein kayıpları, sıklıkla var olan hipoalbüminemiyi kötüleştirebilir.
Metabolik Kontrol
Metabolik kontrol genellikle çok önemli bir sorun oluşturmaz.
Diyaliz tedavisine başlanmasıyla birlikte, muhtemelen insülin etkisini inhibe eden toksinlerin uzaklaştırılması sonucu insülin gereksinimi azalır. Daha sonra iştahın artması ve hastaların kilo alması sonucu insülin gereksiniminde bir artış ortaya çıkabilir.
Hemodiyaliz hastalarında normoglisemik (200-250 mg/dl) diyaliz solüsyonlarının kullanılması önerilir. Glukozsuz diyaliz solüsyonu kullanımı ile daha iyi kan şekeri kontrolü sağlanabileceği ileri sürülmüşse de, bu uygulama hipoglisemi riskini arttırabilir ve diyaliz sırasında artan amino asit kayıpları beslenme durumunu olumsuz yönde etkileyebilir.
Ayrıca, diyaliz günleri insülin şemasında değişiklik yapılması gerekir.
Metabolik kontrol açlık kan şekeri ve HbA1c ölçümleriyle değerlendirilir. İyi bir metabolik kontrol için açlık kan şekeri 100-160 mg/dl ve HbA1c % 6-8.5 düzeyinde tutulmalıdır.
Hemodiyaliz uygulanan hastalarda HbA1c ile değerlendirilen uzun süreli metabolik kontrolun SAPD hastalarından daha iyi olduğu kabul edilmektedir.
Hipertansiyon
Son dönem böbrek yetmezlikli diyabetik hasta sıklıkla hipertansiftir. Dikkatli bir şekilde kuru ağırlığın belirlenmesi ve diyaliz ile bu kuru ağırlığın idame ettirilmesi ile hastaların çoğunda antihipertansif ilaç gereksinimi azalır.
Genel olarak, SAPD uygulanan hastalarda volüme bağlı hipertansiyon daha iyi kontrol edilir.
Diyaliz Hipotansiyonu
Diyabetik hastalar otonom nöropati ve sol ventrikül fonksiyon bozukluğu nedeniyle diyaliz sırasında hipotansiyona özellikle duyarlıdırlar. Hipotansif atakları önlemek için;
- Kontrollu ultrafiltrasyon
- Diyaliz seans süresinin uzun tutulması
- Diyalizat sodyum konsantrasyonunun 140-145 mEq/L'de tutulması
- Diyalizden önceki 4 saat süresince antihipertansif ilaç kullanılmaması
- Bikarbonatlı diyalizat tercih edilmesi
- Aneminin düzeltilmesi önerilir.
Bu önlemlerle hipotansiyon atakları kontrol edilemezse hemofiltrasyon veya SAPD gibi alternatif tedavi yöntemleri düşünülmelidir.
Morbidite Ve Mortalite
Kronik diyaliz hastalarında prognozu olumsuz yönde etkileyen en önemli iki faktör ileri yaş ve başta diyabet olmak üzere eşlik eden hastalıkların varlığıdır.
Bu açıdan, diyabetik diyaliz hastalarında yaşam süresi diyabetik olmayanlara göre daha kısadır. Diyaliz uygulanan diyabetik hastalarda en sık mortalite nedeni kardiyovasküler olaylardır, bunu infeksiyonlar izler.
Diyaliz uygulaması diğer makro ve mikrovasküler komplikasyonların doğal seyrini anlamlı olarak etkilemez ve özellikle retinopati sıklıkla ilerler.
Diyabetik Ayak
- Ayak ülserleri en sık diyabetik hastalarda %15-20
- Ekstremite amputasyonuna kadar uzanan ciddi sonuçlar doğurabilir.
- ABD'nde yapılan bir çalışmada diyabetik nefropatili hastalarda alt ekstremite amputasyonu %13.8
- Diyabetik diyaliz hastalarında alt ekstremite amputasyonları diğer diyaliz hastalarının 10 katı daha fazla
- Bunun prognostik açıdan da önemi var: Diyabetik diyaliz hastalarının 2/3 ü ilk ekstremite ameliyatından sonraki iki yıl içinde kaybedilmektedirler.
Diyabetik Ayak Diyaliz Hastalarında Neden Daha Fazla?
Diyabetik ayak gelişiminin patofizyolojisi
- periferik nöropati
- periferik okluzif damar hastalığı
Kronik HD hastalarında periferik nöropati %50-60
Diyabetik Ayak Tedavisi
- Ayak bakımı çok önemli
- Antibiyotikler
- Lokal yara pansumanları
- Debridman
- Derin doku kültürleri
- Ekstremite kanlanmasını düzeltici vasküler cerrahi / anjiyoplasti
- Sınırlı amputasyonlar
Yardımcı tedavi olarak;
- Hiperbarik oksijen tedavisi
- PDGF veya GSF gibi uygulamalar
AKUT HEMODİYALİZİN REÇETELENDİRİLMESİ
A. DİYALİZ SEANS SÜRESİ VE KAN AKIM HIZININ BELİRLENMESİ
Diyaliz seans süresi ile kan akım hızı, uygulanacak diyaliz miktarını belirleyen (diyalizer etkinliği de bir faktördür) en önemli faktörlerdir.
1. Diyaliz miktarı ilk bir veya iki seans için azaltılır.
İlk kez uygulanacak tedavide, özellikle prediyaliz BUN düzeyi çok yüksek ise (örn. 130 mg/dL'den yüksek) diyaliz seans süresi ve kan akım hızı, URR (üre azalma oranı) % 40 olacak şekilde azaltılmalıdır. Bu da genellikle erişkinlerde kan akım hızının 2 saatlik bir tedavi süresince kg cinsinden vücut ağırlığının yaklaşık 3 katı olmasını gerektirir.
Akut bir tabloda ilk diyaliz seansının daha uzun süreli veya kan akım hızının aşırı derecede yüksek olması disequilibrium sendromuna yol açabilir. Diyaliz sırasında ve sonrasında sersemlemiş görünüm veya hatta konvülsiyonlar ve koma ile seyreden bu nörolojik sendrom, kandaki solütlerin çok hızlı bir şekilde uzaklaştırılmasına bağlıdır.
Sıvı çekilebilmesi amacıyla daha uzun süreli diyaliz yapılması gereken durumlarda, diyaliz seansından hemen önce veya sonra diyalizat akımı diyalizeri bypasslayacak şekilde ayarlanır, böylece ek bir süre boyunca izole UF yapılabilir.
Prediyaliz BUN düzeyi 100 mg/dL'nin altında ise ikinci diyaliz süresi 3 saate çıkarılabilir ve üçüncü diyalizle birlikte takip eden diyalizlerde rutin süreye çıkılabilir.
2. İzleyen tedaviler için diyaliz sıklığı, dozu ve diyaliz yeterliliği:
Akut bir tabloda yüksek doz diyaliz uygulanması kolay değildir.
Venöz kateterlerde resirkülasyon oluşur ve en çok perikateter venöz akım hızının düşük olduğu femoral kateterlerde görülür.
Çoğu kez tedavi hipotansiyon nedeniyle duraksar.
Akut bir tabloda hastalara sık olarak aynı zamanda uygulanan intravenöz infüzyonlar, kandaki Üre düzeyini dilüe ederek diyaliz etkinliğini azaltır.
Son zamanlardaki veriler, tipik 3-4 saatlik bir akut diyaliz seansı ile tek havuzlu Kt/V'nin ancak 0,9, dengelenmiş Kt/V'nin ise 0,7 olacağını göstermektedir. Bu düşük Kt/V haftada 3 kez uygulandığı takdirde, kronik ve stabil hastalarda yüksek bir mortaliteye neden olur.
Bir diğer seçenek de, akut böbrek yetersizliği olan hastaları hergün (haftada 6 kez) diyalize almaktır. Bu durumda her diyaliz seansı yaklaşık 3-4 saat sürer.
6-12 saat boyunca düşük diyalizat ve kan akımları ile uygulanan yavaş-uzun süreli düşük etkinlikli diyaliz yöntemi giderek daha yaygın olarak kullanılmaktadır.
Hiperkatabolik hastalarda diyaliz miktarının arttırılması gerekebilir, fakat prediyaliz BUN düzeyinin düşük olması, belirgin bir rezidüel renal üre klirensinin varlığı gösterilmediği sürece diyaliz miktarını azaltmayı gerektirmez.
B. DİYALİZER SEÇİMİ
1. Membran:
a) Akut böbrek yetersizliği tedavisinde substitüe edilmemiş sellüloz membran kullanımı sırasında artmış infeksiyon/mortalite: Bu konuda yapılan çalışmalarda farklı sonuçlara varılmıştır. Ancak genel düşünce, akut diyaliz sırasında substitüe edilmemiş sellüloz membran kullanımının akut böbrek yetersizliğinin seyrini uzatabildiğini, oligüri riskini ve özellikle infeksiyonlara bağlı mortaliteyi arttırabildiği yönündedir.
b) Yüksek akımlı membranlar: Günümüzde akut diyaliz için yüksek akımlı membranların kullanımı yönünde bir öneri yapılamaz, çünkü membran akımı hiçbir randomize akut diyaliz çalışmasında ayrı bir faktör olarak incelenmemiştir.
c) ACE inhibitörleri kullanan hastalarda anaflaktoid reaksiyonlar: Şimdiye kadar bildirilen vakaların çoğunda diyalizer membranı olarak AN69 kullanılmıştır. AN69, negatif yüklü bir sentetik membrandır. Yüzeydeki negatif yükler bradikinin sistemini aktive eder. ACE inhibitörü kullanan hastalarda bradikininle beraber diğer kininlerin de aktivitesi artar, çünkü ACE kininleri inaktif hale getiren bir enzimdir.
2. Sterilizasyon şekli:
Hemodiyaliz sırasında hastalarda nadiren,genellikle Etilen Okside karşı gelişen IgE kaynaklı hipersensitiviteye bağlı olarak şiddetli anaflaktoid reaksiyonlar görülebilir. Bu reaksiyonlar genellikle yeni bir hasta ilk kez diyalize alındığında gözlenir. Bu tip hastalarda -ışınlaması veya buharla sterilize edilmiş bir diyalizerin kullanılması uygun olur.
Tüm hastalarda etilen oksitle sterilize edilmiş diyalizerlerin kullanılmadan önce uygun bir şekilde yıkanmasına dikkat edilmelidir.
3. Ultrafiltrasyon katsayısı (KUF):
Bir membranın suya karşı geçirgenliği, ultrafiltrasyon katsayısı ile ifade edilir. Ultrafiltrasyon katsayısı, membranın iki tarafı arasındaki her 1 mmHg basınç farkı başına, o membrandan 1 saatte geçen sıvının ml cinsinden miktarıdır.
Seçilecek olan diyalizerin su geçirgenliği, diyaliz makinesinin UF kontrol cihazının olup olmadığına bağlıdır.
Eğer UF kontrollü olmayan bir diyaliz makinesi kullanılıyorsa, su geçirgenliği (KUF) nisbeten düşük bir membran seçilmeli ve istenen miktarda sıvıyı uzaklaştırabilmek için transmembran basınç (TMP) nisbeten yüksek bir düzeye ayarlanmalıdır.
4. Diyalizer üre klirensi:
İlk birkaç seansta yüksek etkinlikli bir diyalizerden kaçınılmalıdır. İstemeden fazla diyaliz yapma ve disequilibrium sendromu gelişme riskini en aza indirebilmek için in vitro KoA üre değeri yaklaşık 500 ml/dk (düşük-orta etkinlikli) olan bir diyalizer kullanılmalıdır.
Daha sonraki diyaliz seanslarında, özellikle yüksek kan akım hızı kullanıldığı zaman, ekonomik olarak kullanılabilecek en büyük diyalizer seçilmelidir.
C. DİYALİZ SOLÜSYONUNUN SEÇİMİ
Akut hastalar için kullanılacak diyalizat içeriğinin hastaya göre düzenlenmesi gerekir. Asidotik, hiperkalemik, hiperfosfatemik kronik diyaliz hastaları için düzenlenmiş ''standart'' içerik çoğu kez akut durumlar için uygun değildir.
1. Diyaliz solüsyonunun Bikarbonat konsantrasyonu
Akut hastalar bazı nedenlerden dolayı hafif alkalemiktir. Eğer prediyaliz serum Bikarbonat düzeyi 28 mEq/L veya daha yüksek ise, veya hastada respiratuar alkaloz varsa, 35 - 38 mEq/L bikarbonat içeren standart diyaliz solüsyonu kullanılmamalıdır. Diyaliz solüsyonunun bikarbonat düzeyi, alkalozun derecesine göre, 20 - 28 mEq/L olacak şekilde makineden ayarlanmalıdır.
a) Metabolik alkalozun tehlikeleri: Alkalemi (kan pH > 7.50) organizmaya asidemiden daha zararlıdır. Alkaleminin tehlikeleri arasında yumuşak doku kalsifikasyonu ve kardiyak aritmi (bazen ani ölüm) yer alır. Alkalemi bulantı, letarji (uyuşukluk) ve baş ağrısı gibi istenmeyen etkilere de yol açabilir.
b) Diyaliz öncesi metabolik alkaloz: Diyaliz hastalarında metabolik alkalozun en sık nedenleri arasında, azalmış protein alımı, herhangi bir nedenle yoğun diyaliz yapılması, kusma ve nazogastrik aspirasyon sayılabilir.
c) Diyaliz öncesi respiratuar alkaloz: Akut diyaliz adayı olan pekçok hastanın daha önceden respiratuar alkalozu mevcuttur.
Respiratuar alkaloz nedenleri; normal böbrek fonksiyonu olan hastalarda olduğu gibi, akciğer hastalıkları (pnömoni, akciğer ödemi, emboli), karaciğer yetmezliği ve merkezi sinir sistemi bozukluklarıdır.
Diyalizden sonra normalin altında olması arzu edilen plazma bikarbonat düzeyini sağlayabilmek için kullanılacak diyaliz solüsyonu her zamankinden daha az bikarbonat içermelidir.
d) Diyaliz öncesi ciddi metabolik asidozu olan hastalar: Ciddi metabolik asidozun (plazma bikarbonat düzeyi 10 mEq/L'den düşük) aşırı derecede düzeltilmesi, serebrospinal sıvının paradoks asidifikasyonu ve doku laktik asit üretim hızında artış gibi istenmeyen etkilere yol açabilir.
Başlangıç tedavisi, plazma bikarbonat düzeyini sadece kısmen düzeltmeye yönelik olmalıdır; diyaliz sonrası plazma bikarbonat düzeyi olarak 15-20 mEq/L'lik bir değerin hedeflenmesi genellikle uygundur.
2. Diyaliz solüsyonunun Sodyum düzeyi
Diyaliz öncesi belirgin bir hipernatremi veya hiponatremi varsa, diyaliz solüsyonunun sodyum düzeyi uygun bir şekilde ayarlanmalıdır.
a) Hiponatremi: Akut diyaliz ihtiyacı olan ağır hastalarda sık olarak görülür, çünkü bu tip hastalara parenteral beslenme ve ilaçlarla fazla miktarda sodyum içeriği düşük intravenöz solüsyonlar verilmektedir.
Diyabetik diyaliz hastalarında ciddi hiperglisemiye genellikle hiponatremi eşlik eder. Serum glukoz konsantrasyonundaki her 100 mg/dL'lik artış için, serum sodyum düzeyinde 1.3 mEq/L'lik bir düşüş olur. Bunun nedeni suyun ozmotik olarak intrasellüler kompartmandan ekstrasellüler kompartmana geçmesidir. Hiperglisemiye sekonder ozmotik diürez gerçekleşemediği için, artmış olan plazma suyu uzaklaştırılamaz ve hiponatremi devam eder. Hipergliseminin insülinle düzeltilmesi başlangıçtaki su hareketini tersine döndürür ve bu şekilde hiponatremi düzelir.
Diyaliz öncesi serum sodyum düzeyi 130 mEq/L'den yüksek ise: Eğer hastaya 4 saat süreyle orta etkinlikte bir diyaliz yapılacaksa, diyaliz sonunda 140 mEq/L'lik bir serum sodyum düzeyi elde edebilmek için, diyaliz solüsyonu sodyum konsantrasyonu 140+(140-Prediyaliz serum Na) olarak belirlenmelidir.
Örneğin, prediyaliz serum Na=130 mEq/L olan bir hastada normonatremiye ulaşabilmek için, diyaliz solüsyonu sodyum konsantrasyonu 140+(140-130)= 150 mEq/L olmalıdır.
Diyaliz öncesi serum sodyum düzeyi 130 mEq/L'den düşük ise: Bu durumdaki hastalarda hiponatreminin hızlı düzeltilmesi, osmotik demiyelinizasyon sendromu olarak bilinen ölümcül bir nörolojik sendroma yol açabilir.
Uzun süreli ciddi hiponatremisi olan hastaları tedavi ederken, diyaliz solüsyonu sodyum düzeyi plazma düzeyinden en fazla 15-20 mEq/L yüksek olmalı ve hiponatremi birkaç gün süre ile uygulanacak çok sayıdaki diyalizle düzeltilmelidir.
b) Hipernatremi: Hemodiyaliz hastalarında, hiponatremiden daha az olmakla birlikte hipernatremiye de rastlanır. Genellikle dehidratasyon, osmotik diürez ve elektrolit içermeyen sıvıların yeterince verilmemesi nedeniyle gelişir.
Hipernatremiyi düşük sodyum içerikli diyaliz solüsyonu ile diyaliz yaparak düzeltmeye çalışmak tehlikeli olabilir.
Diyaliz solüsyonu sodyum düzeyi, serum sodyum düzeyinden 3-5 mEq/L'den daha düşük olduğunda; hipotansiyon, kas krampları ve disequilibrium sendromu gibi komplikasyonlar görülebilir.
Disequilibrium sendromu en önemlisidir; prediyaliz BUN düzeyinin (100 mg/dL'den) yüksek olduğu durumlarda, düşük sodyumlu diyaliz solüsyonu kullanımından kesinlikle kaçınılmalıdır.
En iyi yaklaşım, hastanın ilk diyalizini sodyum düzeyi plazmanınkine yakın bir diyaliz solüsyonuyla (fark en fazla 2 mEq/L olmak üzere) yapmak ve sonra yavaş olarak verilen hafif hipotonik sıvılarla hipernatremiyi düzeltmektir.
3. Diyaliz solüsyonunun Potasyum düzeyi
Akut diyaliz için kullanılan diyaliz solüsyonunun potasyum konsantrasyonu 2-4,5 mEq/L arasında değişir.
Akut diyaliz gerektiren hastaların önemli bir bölümünde (özellikle nonoligürik akut böbrek yetersizliği olan veya beslenmesi yetersiz olan oligürik hastalarda) plazma potasyum değerleri normal veya subnormal düzeydedir.
Hipokalemi, ayrıca total parenteral nutrisyonun bir komplikasyonudur.
Diyaliz sırasında ağır asidozun düzeltilmesi ile de potasyum hücre içine girerek plazma düzeyini daha da azaltabilir; hipokalemi ve aritmi oluşabilir.
Prediyaliz serum potasyum düzeyi 4 mEq/L'den az olduğunda, diyalizattaki potasyum düzeyi 4 mEq/L veya üzerinde olmalıdır.
Prediyaliz plazma potasyum düzeyi 5,5 mEq/L'den yüksek olan stabil hastalarda, diyaliz solüsyonu potasyum düzeyinin 2 mEq/L olması genellikle uygundur; ancak aritmi riski olan veya digital kullanan hastalarda diyaliz solüsyonu potasyum konsantrasyonu 2,5-3 mEq/L'ye çıkarılmalıdır.
a) Potasyum reboundu: Diyalizden sonraki 1-2 saat içinde serum potasyum düzeyinde belirgin bir rebound artış olur. Mutlaka düzeltilmesi gerekmiyorsa, diyaliz sonrası hipokalemi potasyum preperatları ile düzeltilmeye çalışılmamalıdır.
b) Akut hiperkalemi: Çok ağır hiperkalemik hastalar EKG değişiklikleri (silik P dalgaları, sivri T dalgaları, QRS genişlemesi, asistoli), halsizlik ve letarji ile başvururlar.
Bu durumdaki hastalara bir yandan acil hemodiyaliz ayarlanarak, diğer taraftan hemen intravenöz kalsiyum klorür veya kalsiyum glukonat ya da intravenöz glukoz+insülin infüzyonları uygulanmalıdır. Diğer bir tedavi iv ya da inhaler olarak uygulanabilen Albuterol'dür.
c) Subakut hiperkalemi: Tedavi diyetin yeniden gözden geçirilmesini ve sodyum-potasyum değiştirici bir reçinenin oral olarak verilmesini içerir (örn. oral veya lavman olarak uygulanabilen sodyum polistiren sülfonat).
d) Potasyum temizlenmesi ve diyaliz solüsyonu glukoz düzeyi: Glukoz içermeyen diyaliz solüsyonu kullanılarak yapılan diyalizlerde çıkarılan potasyum, 200 mg/dL glukoz içeren bir solüsyonla yapılan diyalizlere göre %30 daha fazla olabilir, çünkü glukozsuz diyaliz solüsyonu kullanıldığında potasyumun hücre içine intradiyalitik translokasyonu azalabilir.
4. Diyaliz solüsyonunun Kalsiyum düzeyi
Akut diyaliz için normal düzeyi 3,0-3,5 mEq/L (1,50-1,75 mmol/L)'dir. Diyaliz solüsyonundaki kalsiyum düzeyi 3 mEq/L'den düşük olduğu takdirde, diyaliz sırasında hipotansiyon riski artmaktadır. Diyalizden önce hipokalsemisi olan hastalarda kalsiyum düzeyi yeteri kadar yüksek bir diyalizat kullanılmazsa, asidozun da düzeltilmesi ile plazma iyonize kalsiyum düzeyinde daha da düşme olur ve konvülsiyonlar görülebilir.
Akut hiperkalseminin diyaliz ile tedavisi: Hiperkalsemik hastalarda hemodiyaliz ile serum kalsiyum düzeylerinde efektif bir azalma sağlanabilir. Hemodiyaliz solüsyonlarının kalsiyum konsantrasyonu 5-7 mg/dL (2,5-3,5 mEq/L, 1,25-1,75 mmol/L) arasında değişir. Serum iyonize kalsiyum düzeylerinde ani bir düşüş olasılığını en aza indirebilmek için diyalizat kalsiyumu en az 1,25 mmol/L olmalıdır.
5. Diyaliz solüsyonunun Magnezyum düzeyi
Diyalizat magnezyum düzeyi 0,75-1,5 mEq/L arasında değişir.
a) Hipomagnezemi: Malnütrisyonu olan ve TPN uygulanan diyaliz hastalarında görülür. Hipomagnezemi kardiyak aritmiye neden olabilir, PTH salınımı ve işlevini bozabilir.
b) Hipermagnezemi: Yanlışlıkla yada gizli olarak magnesium içeren laksatif, lavman veya antiasid kullanılması ile gelişebilir. Hipermagnezemide hipotansiyon, halsizlik ve bradiaritmi gözlenir. Tedavi için magnesium içeren preparatların derhal kesilmesi gerekir. Hemodiyaliz ile de serum magnesium düzeyi düşürülebilir.
6. Diyaliz solüsyonunun Dekstroz düzeyi
Akut diyaliz için kullanılan diyaliz solüsyonu mutlaka dekstroz içermelidir (200 mg/dL).
Septik hastalarda, diyabetiklerde ve -bloker kullananlarda, diyaliz sırasında ağır hipoglisemi riski vardır.
7. Diyaliz solüsyonunun Fosfat düzeyi
Normalde diyaliz solüsyonlarında fosfat bulunmaz, çünkü böbrek yetersizliği gelişen hastalarda zaten plazma fosfat düzeyleri yüksektir. Yüksek etkinlikli diyalizer kullanımı ve diyaliz seansının uzun tutulması ile diyaliz sırasında uzaklaştırılabilen fosfat miktarı arttırılır.
Hipofosfatemi: Malnütrisyonu olan yada hiperalimentasyon uygulanan hastalarda diyaliz öncesi plazma fosfat düzeyleri düşük veya düşük-normal olabilir. Diyaliz öncesi hipofosfatemi herhangi bir nedenle yoğun diyaliz yapılan hastalarda da gözlenebilir.
Ağır hipofosfatemi, solunum kaslarında güçsüzlüğe ve hemoglobinin oksijene affinitesinde değişikliğe yol açabilir. Bu da diyaliz sırasında solunum arrestine neden olabilir. Riskli hastalarda diyaliz solüsyonuna fosfat ilave edilebilir.
D. DİYALİZ SOLÜSYONU AKIM HIZININ SEÇİMİ
Akut diyalizde olağan diyaliz solüsyonu akım hızı 500 mlt/dk.dır.
E. DİYALİZ SOLÜSYONU ISISI
Genellikle 35-37 C civarındadır. Hipotansiyona eğilimi olan hastalarda düşük ısı tercih edilmelidir.
F. ULTRAFİLTRASYON ÖNERİLERİ
Her diyaliz seansında çekilmesi gereken sıvı 0 ile 5 kg arasında değişir.
Çekilmesi gerekli total sıvı miktarının belirlenmesine yönelik öneriler:
1. Çok ödemli ve akciğer ödeminde olan hastalarda bile ilk diyaliz seansında nadiren 4 L'den fazla sıvı çekilmesi gerekebilir. En iyisi kalan sıvının ertesi gün yapılacak olan ikinci seansta uzaklaştırılmasıdır.
2. Hastada anazarka tarzında ödem yoksa, genellikle diyaliz seansı boyunca 2 L'den fazla sıvı çekilmesine gerek yoktur. Böyle bir durumda düşük KUF'lu diyalizer tercih edilmelidir.
3. Diyaliz sırasında sıvı uzaklaştırma planı yapılırken, hastanın diyaliz sonunda diyalizerin yıkanması için alacağı 0,2 L izotonik NaCl ile hemodiyaliz seansı boyunca oral veya parenteral yoldan alacağı sıvılar da gözönüne alınmalıdır.
4. İlk diyaliz için diyaliz süresi 2 saat olmalıdır, ancak fazla miktarda (örn. 4 L) sıvı çekilmesi gerekiyorsa, diyaliz işlemi öncesinde veya sonrasında 1-2 saat izole UF yapılabilir. Bu durumdaki hastalar için başka bir yaklaşım da yavaş-uzun süreli-düşük etkinlikli diyaliz uygulayarak istenen sıvının çekilmesidir.
5. Genel olarak diyaliz tedavisi boyunca sıvının sabit bir hızda uzaklaştırılması idealdir. Diyaliz solüsyonu sodyum düzeyi plazma düzeyinden düşük tutulmuşsa (örn. hipernatremi tedavisinde), UF hızı da başlangıçta düşük tutulmalıdır.
HEMODİYALİZ İŞLEMİ
A. DİYALİZÖRÜN YIKANARAK HAZIRLANMASI
Diyalizerin yoğun olarak yıkanması temizlenebilen allerjenlerin (örn. Etilen Oksid) ortamdan uzaklaştırılmasını ve dolayısıyla anaflaktik diyalizer reaksiyonlarının insidansı veya şiddetinin azalmasını sağlayabilir.
B. DAMAR GİRİŞ YOLUNUN SAĞLANMASI
Perkütan venöz kanül:
Önce kateterin her bir lümeninden pıhtı ve rezidüel heparin aspire edilmelidir. Kateter lümeninin açıklığı izotonik NaCl dolu enjektörle lümen irrige edilerek kontrol edilir.
Akut diyaliz için heparinsiz diyaliz uygulaması popüler hale gelmiş ve bazı merkezlerde rutin hale gelmiştir. Eğer heparin uygulanacaksa, heparinin yükleme dozu izotonik NaCl ile birlikte verilir. Heparinin kana karışmasını sağlamak için kan akımı 3 dk sonra başlatılır.
AV fistül ve greft:
Her iki iğne anastomozun santralindeki vene yerleştirilir. 16 veya 15 gauge iğne kullanılmalıdır.
Önce arteriyel iğne, AV anastomoz bölgesinden en az 3 cm uzağa yerleştirilir. İğne, 45 derecelik açı ile, ucu anastomoza bakacak şekilde yerkeştirilmelidir.
Venöz iğne, 45 dercelik bir açı ile, ucu kalbe bakacak şekilde, resirkülasyonu en aza indirebilmek amacıyla arteriyel iğnenin en az 3-5 cm proksimaline yerleştirilir.
C. DİYALİZİN BAŞLATILMASI
Kan akım hızı önce 50 mlt/dk.ya, daha sonra 100 mlt/dk.ya ayarlanarak tüm kan kompartmanı kanla doldurulur. Ekstrakorporeal dolaşımın kanla doldurulması sırasında, diyalizerdeki hazırlama sıvısı hastaya verilebilir veya atılabilir. Stabil olmayan hastalarda kan volümünü korumak amacıyla hazırlama sıvısı genellikle hastaya verilir.
Sistem kanla doldurulup venöz damlama odacığında yeterli bir kan seviyesi sağlandıktan sonra, kan akım hızı hemen istenen düzeye (ort. 350 ml/dk) çıkarılmalıdır.
D. ALARMLAR
1. Kan devresi
Giriş (pompa öncesi) basıncı monitörü:
Kan pompasının proksimalindeki giriş basıncı genellikle -80 ile -200 mmHg arasındadır. Hemoliz riski nedeniyle -250 mmHg limit kabul edilir.
Damar giriş yolu pompa için yeterli miktarda kan sağlayamıyorsa, kan pompası önündeki emme artar ve alarm çalar, kan pompası durur.
Aşırı emmenin nedenleri:
- Kateterin uygun pozisyonda olmaması veya kateter ucunda valf şeklinde trombüs yada fibrin tıkacın bulunması
- Arteriyel iğnenin pozisyonunun uygun olmaması
- Hastanın kan basıncındaki düşme (ve dolayısıyla giriş yolunda akımın azalması)
- Giriş damarlarının spazmı
- AV greftin arteriyel anastomozunda stenoz
- Arteriyel iğnenin veya giriş yolunun pıhtı ile tıkanması
- Arter setinin kıvrılması
- Kolun elevasyonu nedeniyle giriş yolunun kollabe olması
- Kullanılan kan akım hızına göre çok küçük iğne kullanılması (en az 15 gauge)
Çıkış (venöz) basıncı monitörü:
Buradaki basınç genellikle +50 ile +250 mmHg arasında olup iğnenin büyüklüğüne, kan akım hızına ve hematokrite bağlıdır.
Venöz basınç yüksekliğinin nedenleri:
- AV graft kullanıldığı zaman basınç 200 mmHg kadar yüksek olabilir, çünkü graftteki yüksek arteriyel basınç genellikle venöz sete yansır.
- Nisbeten küçük (16 gauge) bir venöz iğne kullanıldığında kan akım hızının yüksek olması.
- Venöz kan setinde, eğer kullanılıyorsa filtrede, pıhtılaşma.
- Damar giriş yolunun venöz kolunda stenoz (veya spazm)
- Pozisyona uygun olmayan venöz iğne ve kıvrılmış ven seti.
- Ven iğnesinde veya damar giriş yolunun venöz kolunda pıhtılaşma.
Venöz basınç yüksekliğinin UF hızına etkisi: UF kontrol cihazı kullanılmadığında, kan kompartmanındaki yüksek basınç aşırı bir UF'ye yol açabilir. Bu , özellikle suya karşı geçirgenliği fazla olan (yüksek KUF'lı) bir diyalizer kullanıldığında problem oluşturur.
Hava dedektörü:
İstemeden hava girme tehlikesi, basıncın negatif olduğu damar giriş yeri ile kan pompası arasında en fazladır. Hava girişi en çok; arter iğnesi etrafındaki bölgeden, gevşek kalan set bağlantıları, döner pompadan geçerken yırtılan kan setleri veya izotonik NaCl infüzyon setleri yolu ile gerçekleşebilir. Diyaliz sonunda kanın hastaya havayla itilerek verilmesi sonucunda da hastaya hava verilebilir. Hava embolilerinin çoğu hava dedektörünün yanlış alarm vermesi nedeniyle kapatılmasından sonra oluşur, böyle bir uygulamadan kesinlikle kaçınılmalıdır.
Kan setlerinin kıvrılması ve hemoliz:
Pompa ve diyalizer arasındaki kan setinin kıvrılması ciddi hemolize yol açabilir.
2. Diyaliz solüsyonu devresi monitörleri
Kondüktivite:
Diyaliz solüsyonunda kondüktivite artışının en sık karşılaşılan nedeni, arıtılmış suyu diyaliz makinesine taşıyan boru sistemindeki katlanma veya su basıncının düşük olmasıdır (makineye yetersiz su gönderilmesine bağlı olarak).
Kondüktivite düşüşünün en sık nedeni ise konsantre bidonunun boş olmasıdır.
Kondüktivite için spesifik limitler aşılır aşılmaz, diyaliz solüsyonu bypass valfi aktive olur ve anormal diyaliz solüsyonu diyalizere uğramadan direkt olarak drenaj sistemine gönderilir.
Isı:
Anormal ısı genellikle ısıtma devresindeki fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak oluşur. Burada da uygun şekilde çalışan bypass valfi hastayı korur.
E. HASTANIN İZLENMESİ VE KOMPLİKASYONLAR
Hastaların kan basınçları gerektiği sıklıkta, akut diyalizde ise en az 15 dakikada bir ölçülmelidir.
F. DİYALİZİN SONLANDIRILMASI
Ekstrakorporeal dolaşımdaki kan izotonik NaCl ile hastaya geri verilir. İzotonik NaCl kullanılırsa hastalar, genellikle geri verme işlemi sırasında bu sıvının 100-200 mlt kadarını alırlar ve ultrafiltrasyonla uzaklaştırılmış olan sıvının bir kısmı böylelikle geri alınmış olur. Ancak hastanın diyaliz sonunda kan basıncı düşükse, bolus tarzında izotonik NaCl uygulaması kan basıncını hızla yükseltecektir.
G. DİYALİZ SONRASI DEĞERLENDİRME
1. Kilo Kaybı:
Eğer mümkünse hasta diyalizden sonra tartılmalı ve diyaliz sonrası ağırlık diyaliz öncesi ağırlık ile karşılaştırılmalıdır. Kilo kaybının, hesaplanan UF hızına göre beklenen kilo kaybından az veya çok olmasına sıkça rastlanır.
Hata kaynakları şunlardır:
- İn vivo diyalizer su geçirgenliğinin (KUF), belirtilen in vitro değerden belirgin olarak az olabileceği göz önüne alınmadan hesaplanan TMP'nin kullanılması,
- Membranın protein veya pıhtı ile kaplanmasına bağlı olarak diyalizer su geçirgenliğinin azalması,
- Venöz rezistanstaki değişikliklere bağlı olarak diyaliz sırasında arzu edilen TMP'nin devam ettirilmesindeki güçlük,
- Su geçirgenliği yüksek olan bir diyalizerin kullanılması ile TMP'deki küçük hataların sıvı çekilmesinde büyük hatalara yol açması,
- Diyaliz sırasında hastaya izotonik NaCl, ilaç, hiperalimentasyon veya oral sıvı verilmesinin göz önüne alınmaması.
2. Diyaliz sonrası kan değerleri:
Diyalizden hemen sonra üre azotu temizlenmesinin ve asidozun düzeltilmesinin yeterliliğini değerlendirebilmek amacıyla kan örneği alınabilir.
Üre azotu, sodyum ve kalsiyum düzeylerine diyalizden 10 saniye ile 2 dk. sonra bakılabilir, ancak plazma üre düzeyinin vücudun değişik kompartmanları arasında ürenin yeniden dengelenmesine bağlı olarak 30 dk içinde % 10-20 kadar artabileceği unutulmamalıdır.
Diyaliz sonrası kan örneği alma yöntemi çok önemlidir; eğer giriş yolu resirkülasyonu varsa alınan örneğin diyaliz olmuş kanla karışması plazma üre azotu ve potasyum düzeylerinin düşük çıkmasına yol açar.
Diyaliz seans süresi ile kan akım hızı, uygulanacak diyaliz miktarını belirleyen (diyalizer etkinliği de bir faktördür) en önemli faktörlerdir.
1. Diyaliz miktarı ilk bir veya iki seans için azaltılır.
İlk kez uygulanacak tedavide, özellikle prediyaliz BUN düzeyi çok yüksek ise (örn. 130 mg/dL'den yüksek) diyaliz seans süresi ve kan akım hızı, URR (üre azalma oranı) % 40 olacak şekilde azaltılmalıdır. Bu da genellikle erişkinlerde kan akım hızının 2 saatlik bir tedavi süresince kg cinsinden vücut ağırlığının yaklaşık 3 katı olmasını gerektirir.
Akut bir tabloda ilk diyaliz seansının daha uzun süreli veya kan akım hızının aşırı derecede yüksek olması disequilibrium sendromuna yol açabilir. Diyaliz sırasında ve sonrasında sersemlemiş görünüm veya hatta konvülsiyonlar ve koma ile seyreden bu nörolojik sendrom, kandaki solütlerin çok hızlı bir şekilde uzaklaştırılmasına bağlıdır.
Sıvı çekilebilmesi amacıyla daha uzun süreli diyaliz yapılması gereken durumlarda, diyaliz seansından hemen önce veya sonra diyalizat akımı diyalizeri bypasslayacak şekilde ayarlanır, böylece ek bir süre boyunca izole UF yapılabilir.
Prediyaliz BUN düzeyi 100 mg/dL'nin altında ise ikinci diyaliz süresi 3 saate çıkarılabilir ve üçüncü diyalizle birlikte takip eden diyalizlerde rutin süreye çıkılabilir.
2. İzleyen tedaviler için diyaliz sıklığı, dozu ve diyaliz yeterliliği:
Akut bir tabloda yüksek doz diyaliz uygulanması kolay değildir.
Venöz kateterlerde resirkülasyon oluşur ve en çok perikateter venöz akım hızının düşük olduğu femoral kateterlerde görülür.
Çoğu kez tedavi hipotansiyon nedeniyle duraksar.
Akut bir tabloda hastalara sık olarak aynı zamanda uygulanan intravenöz infüzyonlar, kandaki Üre düzeyini dilüe ederek diyaliz etkinliğini azaltır.
Son zamanlardaki veriler, tipik 3-4 saatlik bir akut diyaliz seansı ile tek havuzlu Kt/V'nin ancak 0,9, dengelenmiş Kt/V'nin ise 0,7 olacağını göstermektedir. Bu düşük Kt/V haftada 3 kez uygulandığı takdirde, kronik ve stabil hastalarda yüksek bir mortaliteye neden olur.
Bir diğer seçenek de, akut böbrek yetersizliği olan hastaları hergün (haftada 6 kez) diyalize almaktır. Bu durumda her diyaliz seansı yaklaşık 3-4 saat sürer.
6-12 saat boyunca düşük diyalizat ve kan akımları ile uygulanan yavaş-uzun süreli düşük etkinlikli diyaliz yöntemi giderek daha yaygın olarak kullanılmaktadır.
Hiperkatabolik hastalarda diyaliz miktarının arttırılması gerekebilir, fakat prediyaliz BUN düzeyinin düşük olması, belirgin bir rezidüel renal üre klirensinin varlığı gösterilmediği sürece diyaliz miktarını azaltmayı gerektirmez.
B. DİYALİZER SEÇİMİ
1. Membran:
a) Akut böbrek yetersizliği tedavisinde substitüe edilmemiş sellüloz membran kullanımı sırasında artmış infeksiyon/mortalite: Bu konuda yapılan çalışmalarda farklı sonuçlara varılmıştır. Ancak genel düşünce, akut diyaliz sırasında substitüe edilmemiş sellüloz membran kullanımının akut böbrek yetersizliğinin seyrini uzatabildiğini, oligüri riskini ve özellikle infeksiyonlara bağlı mortaliteyi arttırabildiği yönündedir.
b) Yüksek akımlı membranlar: Günümüzde akut diyaliz için yüksek akımlı membranların kullanımı yönünde bir öneri yapılamaz, çünkü membran akımı hiçbir randomize akut diyaliz çalışmasında ayrı bir faktör olarak incelenmemiştir.
c) ACE inhibitörleri kullanan hastalarda anaflaktoid reaksiyonlar: Şimdiye kadar bildirilen vakaların çoğunda diyalizer membranı olarak AN69 kullanılmıştır. AN69, negatif yüklü bir sentetik membrandır. Yüzeydeki negatif yükler bradikinin sistemini aktive eder. ACE inhibitörü kullanan hastalarda bradikininle beraber diğer kininlerin de aktivitesi artar, çünkü ACE kininleri inaktif hale getiren bir enzimdir.
2. Sterilizasyon şekli:
Hemodiyaliz sırasında hastalarda nadiren,genellikle Etilen Okside karşı gelişen IgE kaynaklı hipersensitiviteye bağlı olarak şiddetli anaflaktoid reaksiyonlar görülebilir. Bu reaksiyonlar genellikle yeni bir hasta ilk kez diyalize alındığında gözlenir. Bu tip hastalarda -ışınlaması veya buharla sterilize edilmiş bir diyalizerin kullanılması uygun olur.
Tüm hastalarda etilen oksitle sterilize edilmiş diyalizerlerin kullanılmadan önce uygun bir şekilde yıkanmasına dikkat edilmelidir.
3. Ultrafiltrasyon katsayısı (KUF):
Bir membranın suya karşı geçirgenliği, ultrafiltrasyon katsayısı ile ifade edilir. Ultrafiltrasyon katsayısı, membranın iki tarafı arasındaki her 1 mmHg basınç farkı başına, o membrandan 1 saatte geçen sıvının ml cinsinden miktarıdır.
Seçilecek olan diyalizerin su geçirgenliği, diyaliz makinesinin UF kontrol cihazının olup olmadığına bağlıdır.
Eğer UF kontrollü olmayan bir diyaliz makinesi kullanılıyorsa, su geçirgenliği (KUF) nisbeten düşük bir membran seçilmeli ve istenen miktarda sıvıyı uzaklaştırabilmek için transmembran basınç (TMP) nisbeten yüksek bir düzeye ayarlanmalıdır.
4. Diyalizer üre klirensi:
İlk birkaç seansta yüksek etkinlikli bir diyalizerden kaçınılmalıdır. İstemeden fazla diyaliz yapma ve disequilibrium sendromu gelişme riskini en aza indirebilmek için in vitro KoA üre değeri yaklaşık 500 ml/dk (düşük-orta etkinlikli) olan bir diyalizer kullanılmalıdır.
Daha sonraki diyaliz seanslarında, özellikle yüksek kan akım hızı kullanıldığı zaman, ekonomik olarak kullanılabilecek en büyük diyalizer seçilmelidir.
C. DİYALİZ SOLÜSYONUNUN SEÇİMİ
Akut hastalar için kullanılacak diyalizat içeriğinin hastaya göre düzenlenmesi gerekir. Asidotik, hiperkalemik, hiperfosfatemik kronik diyaliz hastaları için düzenlenmiş ''standart'' içerik çoğu kez akut durumlar için uygun değildir.
1. Diyaliz solüsyonunun Bikarbonat konsantrasyonu
Akut hastalar bazı nedenlerden dolayı hafif alkalemiktir. Eğer prediyaliz serum Bikarbonat düzeyi 28 mEq/L veya daha yüksek ise, veya hastada respiratuar alkaloz varsa, 35 - 38 mEq/L bikarbonat içeren standart diyaliz solüsyonu kullanılmamalıdır. Diyaliz solüsyonunun bikarbonat düzeyi, alkalozun derecesine göre, 20 - 28 mEq/L olacak şekilde makineden ayarlanmalıdır.
a) Metabolik alkalozun tehlikeleri: Alkalemi (kan pH > 7.50) organizmaya asidemiden daha zararlıdır. Alkaleminin tehlikeleri arasında yumuşak doku kalsifikasyonu ve kardiyak aritmi (bazen ani ölüm) yer alır. Alkalemi bulantı, letarji (uyuşukluk) ve baş ağrısı gibi istenmeyen etkilere de yol açabilir.
b) Diyaliz öncesi metabolik alkaloz: Diyaliz hastalarında metabolik alkalozun en sık nedenleri arasında, azalmış protein alımı, herhangi bir nedenle yoğun diyaliz yapılması, kusma ve nazogastrik aspirasyon sayılabilir.
c) Diyaliz öncesi respiratuar alkaloz: Akut diyaliz adayı olan pekçok hastanın daha önceden respiratuar alkalozu mevcuttur.
Respiratuar alkaloz nedenleri; normal böbrek fonksiyonu olan hastalarda olduğu gibi, akciğer hastalıkları (pnömoni, akciğer ödemi, emboli), karaciğer yetmezliği ve merkezi sinir sistemi bozukluklarıdır.
Diyalizden sonra normalin altında olması arzu edilen plazma bikarbonat düzeyini sağlayabilmek için kullanılacak diyaliz solüsyonu her zamankinden daha az bikarbonat içermelidir.
d) Diyaliz öncesi ciddi metabolik asidozu olan hastalar: Ciddi metabolik asidozun (plazma bikarbonat düzeyi 10 mEq/L'den düşük) aşırı derecede düzeltilmesi, serebrospinal sıvının paradoks asidifikasyonu ve doku laktik asit üretim hızında artış gibi istenmeyen etkilere yol açabilir.
Başlangıç tedavisi, plazma bikarbonat düzeyini sadece kısmen düzeltmeye yönelik olmalıdır; diyaliz sonrası plazma bikarbonat düzeyi olarak 15-20 mEq/L'lik bir değerin hedeflenmesi genellikle uygundur.
2. Diyaliz solüsyonunun Sodyum düzeyi
Diyaliz öncesi belirgin bir hipernatremi veya hiponatremi varsa, diyaliz solüsyonunun sodyum düzeyi uygun bir şekilde ayarlanmalıdır.
a) Hiponatremi: Akut diyaliz ihtiyacı olan ağır hastalarda sık olarak görülür, çünkü bu tip hastalara parenteral beslenme ve ilaçlarla fazla miktarda sodyum içeriği düşük intravenöz solüsyonlar verilmektedir.
Diyabetik diyaliz hastalarında ciddi hiperglisemiye genellikle hiponatremi eşlik eder. Serum glukoz konsantrasyonundaki her 100 mg/dL'lik artış için, serum sodyum düzeyinde 1.3 mEq/L'lik bir düşüş olur. Bunun nedeni suyun ozmotik olarak intrasellüler kompartmandan ekstrasellüler kompartmana geçmesidir. Hiperglisemiye sekonder ozmotik diürez gerçekleşemediği için, artmış olan plazma suyu uzaklaştırılamaz ve hiponatremi devam eder. Hipergliseminin insülinle düzeltilmesi başlangıçtaki su hareketini tersine döndürür ve bu şekilde hiponatremi düzelir.
Diyaliz öncesi serum sodyum düzeyi 130 mEq/L'den yüksek ise: Eğer hastaya 4 saat süreyle orta etkinlikte bir diyaliz yapılacaksa, diyaliz sonunda 140 mEq/L'lik bir serum sodyum düzeyi elde edebilmek için, diyaliz solüsyonu sodyum konsantrasyonu 140+(140-Prediyaliz serum Na) olarak belirlenmelidir.
Örneğin, prediyaliz serum Na=130 mEq/L olan bir hastada normonatremiye ulaşabilmek için, diyaliz solüsyonu sodyum konsantrasyonu 140+(140-130)= 150 mEq/L olmalıdır.
Diyaliz öncesi serum sodyum düzeyi 130 mEq/L'den düşük ise: Bu durumdaki hastalarda hiponatreminin hızlı düzeltilmesi, osmotik demiyelinizasyon sendromu olarak bilinen ölümcül bir nörolojik sendroma yol açabilir.
Uzun süreli ciddi hiponatremisi olan hastaları tedavi ederken, diyaliz solüsyonu sodyum düzeyi plazma düzeyinden en fazla 15-20 mEq/L yüksek olmalı ve hiponatremi birkaç gün süre ile uygulanacak çok sayıdaki diyalizle düzeltilmelidir.
b) Hipernatremi: Hemodiyaliz hastalarında, hiponatremiden daha az olmakla birlikte hipernatremiye de rastlanır. Genellikle dehidratasyon, osmotik diürez ve elektrolit içermeyen sıvıların yeterince verilmemesi nedeniyle gelişir.
Hipernatremiyi düşük sodyum içerikli diyaliz solüsyonu ile diyaliz yaparak düzeltmeye çalışmak tehlikeli olabilir.
Diyaliz solüsyonu sodyum düzeyi, serum sodyum düzeyinden 3-5 mEq/L'den daha düşük olduğunda; hipotansiyon, kas krampları ve disequilibrium sendromu gibi komplikasyonlar görülebilir.
Disequilibrium sendromu en önemlisidir; prediyaliz BUN düzeyinin (100 mg/dL'den) yüksek olduğu durumlarda, düşük sodyumlu diyaliz solüsyonu kullanımından kesinlikle kaçınılmalıdır.
En iyi yaklaşım, hastanın ilk diyalizini sodyum düzeyi plazmanınkine yakın bir diyaliz solüsyonuyla (fark en fazla 2 mEq/L olmak üzere) yapmak ve sonra yavaş olarak verilen hafif hipotonik sıvılarla hipernatremiyi düzeltmektir.
3. Diyaliz solüsyonunun Potasyum düzeyi
Akut diyaliz için kullanılan diyaliz solüsyonunun potasyum konsantrasyonu 2-4,5 mEq/L arasında değişir.
Akut diyaliz gerektiren hastaların önemli bir bölümünde (özellikle nonoligürik akut böbrek yetersizliği olan veya beslenmesi yetersiz olan oligürik hastalarda) plazma potasyum değerleri normal veya subnormal düzeydedir.
Hipokalemi, ayrıca total parenteral nutrisyonun bir komplikasyonudur.
Diyaliz sırasında ağır asidozun düzeltilmesi ile de potasyum hücre içine girerek plazma düzeyini daha da azaltabilir; hipokalemi ve aritmi oluşabilir.
Prediyaliz serum potasyum düzeyi 4 mEq/L'den az olduğunda, diyalizattaki potasyum düzeyi 4 mEq/L veya üzerinde olmalıdır.
Prediyaliz plazma potasyum düzeyi 5,5 mEq/L'den yüksek olan stabil hastalarda, diyaliz solüsyonu potasyum düzeyinin 2 mEq/L olması genellikle uygundur; ancak aritmi riski olan veya digital kullanan hastalarda diyaliz solüsyonu potasyum konsantrasyonu 2,5-3 mEq/L'ye çıkarılmalıdır.
a) Potasyum reboundu: Diyalizden sonraki 1-2 saat içinde serum potasyum düzeyinde belirgin bir rebound artış olur. Mutlaka düzeltilmesi gerekmiyorsa, diyaliz sonrası hipokalemi potasyum preperatları ile düzeltilmeye çalışılmamalıdır.
b) Akut hiperkalemi: Çok ağır hiperkalemik hastalar EKG değişiklikleri (silik P dalgaları, sivri T dalgaları, QRS genişlemesi, asistoli), halsizlik ve letarji ile başvururlar.
Bu durumdaki hastalara bir yandan acil hemodiyaliz ayarlanarak, diğer taraftan hemen intravenöz kalsiyum klorür veya kalsiyum glukonat ya da intravenöz glukoz+insülin infüzyonları uygulanmalıdır. Diğer bir tedavi iv ya da inhaler olarak uygulanabilen Albuterol'dür.
c) Subakut hiperkalemi: Tedavi diyetin yeniden gözden geçirilmesini ve sodyum-potasyum değiştirici bir reçinenin oral olarak verilmesini içerir (örn. oral veya lavman olarak uygulanabilen sodyum polistiren sülfonat).
d) Potasyum temizlenmesi ve diyaliz solüsyonu glukoz düzeyi: Glukoz içermeyen diyaliz solüsyonu kullanılarak yapılan diyalizlerde çıkarılan potasyum, 200 mg/dL glukoz içeren bir solüsyonla yapılan diyalizlere göre %30 daha fazla olabilir, çünkü glukozsuz diyaliz solüsyonu kullanıldığında potasyumun hücre içine intradiyalitik translokasyonu azalabilir.
4. Diyaliz solüsyonunun Kalsiyum düzeyi
Akut diyaliz için normal düzeyi 3,0-3,5 mEq/L (1,50-1,75 mmol/L)'dir. Diyaliz solüsyonundaki kalsiyum düzeyi 3 mEq/L'den düşük olduğu takdirde, diyaliz sırasında hipotansiyon riski artmaktadır. Diyalizden önce hipokalsemisi olan hastalarda kalsiyum düzeyi yeteri kadar yüksek bir diyalizat kullanılmazsa, asidozun da düzeltilmesi ile plazma iyonize kalsiyum düzeyinde daha da düşme olur ve konvülsiyonlar görülebilir.
Akut hiperkalseminin diyaliz ile tedavisi: Hiperkalsemik hastalarda hemodiyaliz ile serum kalsiyum düzeylerinde efektif bir azalma sağlanabilir. Hemodiyaliz solüsyonlarının kalsiyum konsantrasyonu 5-7 mg/dL (2,5-3,5 mEq/L, 1,25-1,75 mmol/L) arasında değişir. Serum iyonize kalsiyum düzeylerinde ani bir düşüş olasılığını en aza indirebilmek için diyalizat kalsiyumu en az 1,25 mmol/L olmalıdır.
5. Diyaliz solüsyonunun Magnezyum düzeyi
Diyalizat magnezyum düzeyi 0,75-1,5 mEq/L arasında değişir.
a) Hipomagnezemi: Malnütrisyonu olan ve TPN uygulanan diyaliz hastalarında görülür. Hipomagnezemi kardiyak aritmiye neden olabilir, PTH salınımı ve işlevini bozabilir.
b) Hipermagnezemi: Yanlışlıkla yada gizli olarak magnesium içeren laksatif, lavman veya antiasid kullanılması ile gelişebilir. Hipermagnezemide hipotansiyon, halsizlik ve bradiaritmi gözlenir. Tedavi için magnesium içeren preparatların derhal kesilmesi gerekir. Hemodiyaliz ile de serum magnesium düzeyi düşürülebilir.
6. Diyaliz solüsyonunun Dekstroz düzeyi
Akut diyaliz için kullanılan diyaliz solüsyonu mutlaka dekstroz içermelidir (200 mg/dL).
Septik hastalarda, diyabetiklerde ve -bloker kullananlarda, diyaliz sırasında ağır hipoglisemi riski vardır.
7. Diyaliz solüsyonunun Fosfat düzeyi
Normalde diyaliz solüsyonlarında fosfat bulunmaz, çünkü böbrek yetersizliği gelişen hastalarda zaten plazma fosfat düzeyleri yüksektir. Yüksek etkinlikli diyalizer kullanımı ve diyaliz seansının uzun tutulması ile diyaliz sırasında uzaklaştırılabilen fosfat miktarı arttırılır.
Hipofosfatemi: Malnütrisyonu olan yada hiperalimentasyon uygulanan hastalarda diyaliz öncesi plazma fosfat düzeyleri düşük veya düşük-normal olabilir. Diyaliz öncesi hipofosfatemi herhangi bir nedenle yoğun diyaliz yapılan hastalarda da gözlenebilir.
Ağır hipofosfatemi, solunum kaslarında güçsüzlüğe ve hemoglobinin oksijene affinitesinde değişikliğe yol açabilir. Bu da diyaliz sırasında solunum arrestine neden olabilir. Riskli hastalarda diyaliz solüsyonuna fosfat ilave edilebilir.
D. DİYALİZ SOLÜSYONU AKIM HIZININ SEÇİMİ
Akut diyalizde olağan diyaliz solüsyonu akım hızı 500 mlt/dk.dır.
E. DİYALİZ SOLÜSYONU ISISI
Genellikle 35-37 C civarındadır. Hipotansiyona eğilimi olan hastalarda düşük ısı tercih edilmelidir.
F. ULTRAFİLTRASYON ÖNERİLERİ
Her diyaliz seansında çekilmesi gereken sıvı 0 ile 5 kg arasında değişir.
Çekilmesi gerekli total sıvı miktarının belirlenmesine yönelik öneriler:
1. Çok ödemli ve akciğer ödeminde olan hastalarda bile ilk diyaliz seansında nadiren 4 L'den fazla sıvı çekilmesi gerekebilir. En iyisi kalan sıvının ertesi gün yapılacak olan ikinci seansta uzaklaştırılmasıdır.
2. Hastada anazarka tarzında ödem yoksa, genellikle diyaliz seansı boyunca 2 L'den fazla sıvı çekilmesine gerek yoktur. Böyle bir durumda düşük KUF'lu diyalizer tercih edilmelidir.
3. Diyaliz sırasında sıvı uzaklaştırma planı yapılırken, hastanın diyaliz sonunda diyalizerin yıkanması için alacağı 0,2 L izotonik NaCl ile hemodiyaliz seansı boyunca oral veya parenteral yoldan alacağı sıvılar da gözönüne alınmalıdır.
4. İlk diyaliz için diyaliz süresi 2 saat olmalıdır, ancak fazla miktarda (örn. 4 L) sıvı çekilmesi gerekiyorsa, diyaliz işlemi öncesinde veya sonrasında 1-2 saat izole UF yapılabilir. Bu durumdaki hastalar için başka bir yaklaşım da yavaş-uzun süreli-düşük etkinlikli diyaliz uygulayarak istenen sıvının çekilmesidir.
5. Genel olarak diyaliz tedavisi boyunca sıvının sabit bir hızda uzaklaştırılması idealdir. Diyaliz solüsyonu sodyum düzeyi plazma düzeyinden düşük tutulmuşsa (örn. hipernatremi tedavisinde), UF hızı da başlangıçta düşük tutulmalıdır.
HEMODİYALİZ İŞLEMİ
A. DİYALİZÖRÜN YIKANARAK HAZIRLANMASI
Diyalizerin yoğun olarak yıkanması temizlenebilen allerjenlerin (örn. Etilen Oksid) ortamdan uzaklaştırılmasını ve dolayısıyla anaflaktik diyalizer reaksiyonlarının insidansı veya şiddetinin azalmasını sağlayabilir.
B. DAMAR GİRİŞ YOLUNUN SAĞLANMASI
Perkütan venöz kanül:
Önce kateterin her bir lümeninden pıhtı ve rezidüel heparin aspire edilmelidir. Kateter lümeninin açıklığı izotonik NaCl dolu enjektörle lümen irrige edilerek kontrol edilir.
Akut diyaliz için heparinsiz diyaliz uygulaması popüler hale gelmiş ve bazı merkezlerde rutin hale gelmiştir. Eğer heparin uygulanacaksa, heparinin yükleme dozu izotonik NaCl ile birlikte verilir. Heparinin kana karışmasını sağlamak için kan akımı 3 dk sonra başlatılır.
AV fistül ve greft:
Her iki iğne anastomozun santralindeki vene yerleştirilir. 16 veya 15 gauge iğne kullanılmalıdır.
Önce arteriyel iğne, AV anastomoz bölgesinden en az 3 cm uzağa yerleştirilir. İğne, 45 derecelik açı ile, ucu anastomoza bakacak şekilde yerkeştirilmelidir.
Venöz iğne, 45 dercelik bir açı ile, ucu kalbe bakacak şekilde, resirkülasyonu en aza indirebilmek amacıyla arteriyel iğnenin en az 3-5 cm proksimaline yerleştirilir.
C. DİYALİZİN BAŞLATILMASI
Kan akım hızı önce 50 mlt/dk.ya, daha sonra 100 mlt/dk.ya ayarlanarak tüm kan kompartmanı kanla doldurulur. Ekstrakorporeal dolaşımın kanla doldurulması sırasında, diyalizerdeki hazırlama sıvısı hastaya verilebilir veya atılabilir. Stabil olmayan hastalarda kan volümünü korumak amacıyla hazırlama sıvısı genellikle hastaya verilir.
Sistem kanla doldurulup venöz damlama odacığında yeterli bir kan seviyesi sağlandıktan sonra, kan akım hızı hemen istenen düzeye (ort. 350 ml/dk) çıkarılmalıdır.
D. ALARMLAR
1. Kan devresi
Giriş (pompa öncesi) basıncı monitörü:
Kan pompasının proksimalindeki giriş basıncı genellikle -80 ile -200 mmHg arasındadır. Hemoliz riski nedeniyle -250 mmHg limit kabul edilir.
Damar giriş yolu pompa için yeterli miktarda kan sağlayamıyorsa, kan pompası önündeki emme artar ve alarm çalar, kan pompası durur.
Aşırı emmenin nedenleri:
- Kateterin uygun pozisyonda olmaması veya kateter ucunda valf şeklinde trombüs yada fibrin tıkacın bulunması
- Arteriyel iğnenin pozisyonunun uygun olmaması
- Hastanın kan basıncındaki düşme (ve dolayısıyla giriş yolunda akımın azalması)
- Giriş damarlarının spazmı
- AV greftin arteriyel anastomozunda stenoz
- Arteriyel iğnenin veya giriş yolunun pıhtı ile tıkanması
- Arter setinin kıvrılması
- Kolun elevasyonu nedeniyle giriş yolunun kollabe olması
- Kullanılan kan akım hızına göre çok küçük iğne kullanılması (en az 15 gauge)
Çıkış (venöz) basıncı monitörü:
Buradaki basınç genellikle +50 ile +250 mmHg arasında olup iğnenin büyüklüğüne, kan akım hızına ve hematokrite bağlıdır.
Venöz basınç yüksekliğinin nedenleri:
- AV graft kullanıldığı zaman basınç 200 mmHg kadar yüksek olabilir, çünkü graftteki yüksek arteriyel basınç genellikle venöz sete yansır.
- Nisbeten küçük (16 gauge) bir venöz iğne kullanıldığında kan akım hızının yüksek olması.
- Venöz kan setinde, eğer kullanılıyorsa filtrede, pıhtılaşma.
- Damar giriş yolunun venöz kolunda stenoz (veya spazm)
- Pozisyona uygun olmayan venöz iğne ve kıvrılmış ven seti.
- Ven iğnesinde veya damar giriş yolunun venöz kolunda pıhtılaşma.
Venöz basınç yüksekliğinin UF hızına etkisi: UF kontrol cihazı kullanılmadığında, kan kompartmanındaki yüksek basınç aşırı bir UF'ye yol açabilir. Bu , özellikle suya karşı geçirgenliği fazla olan (yüksek KUF'lı) bir diyalizer kullanıldığında problem oluşturur.
Hava dedektörü:
İstemeden hava girme tehlikesi, basıncın negatif olduğu damar giriş yeri ile kan pompası arasında en fazladır. Hava girişi en çok; arter iğnesi etrafındaki bölgeden, gevşek kalan set bağlantıları, döner pompadan geçerken yırtılan kan setleri veya izotonik NaCl infüzyon setleri yolu ile gerçekleşebilir. Diyaliz sonunda kanın hastaya havayla itilerek verilmesi sonucunda da hastaya hava verilebilir. Hava embolilerinin çoğu hava dedektörünün yanlış alarm vermesi nedeniyle kapatılmasından sonra oluşur, böyle bir uygulamadan kesinlikle kaçınılmalıdır.
Kan setlerinin kıvrılması ve hemoliz:
Pompa ve diyalizer arasındaki kan setinin kıvrılması ciddi hemolize yol açabilir.
2. Diyaliz solüsyonu devresi monitörleri
Kondüktivite:
Diyaliz solüsyonunda kondüktivite artışının en sık karşılaşılan nedeni, arıtılmış suyu diyaliz makinesine taşıyan boru sistemindeki katlanma veya su basıncının düşük olmasıdır (makineye yetersiz su gönderilmesine bağlı olarak).
Kondüktivite düşüşünün en sık nedeni ise konsantre bidonunun boş olmasıdır.
Kondüktivite için spesifik limitler aşılır aşılmaz, diyaliz solüsyonu bypass valfi aktive olur ve anormal diyaliz solüsyonu diyalizere uğramadan direkt olarak drenaj sistemine gönderilir.
Isı:
Anormal ısı genellikle ısıtma devresindeki fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak oluşur. Burada da uygun şekilde çalışan bypass valfi hastayı korur.
E. HASTANIN İZLENMESİ VE KOMPLİKASYONLAR
Hastaların kan basınçları gerektiği sıklıkta, akut diyalizde ise en az 15 dakikada bir ölçülmelidir.
F. DİYALİZİN SONLANDIRILMASI
Ekstrakorporeal dolaşımdaki kan izotonik NaCl ile hastaya geri verilir. İzotonik NaCl kullanılırsa hastalar, genellikle geri verme işlemi sırasında bu sıvının 100-200 mlt kadarını alırlar ve ultrafiltrasyonla uzaklaştırılmış olan sıvının bir kısmı böylelikle geri alınmış olur. Ancak hastanın diyaliz sonunda kan basıncı düşükse, bolus tarzında izotonik NaCl uygulaması kan basıncını hızla yükseltecektir.
G. DİYALİZ SONRASI DEĞERLENDİRME
1. Kilo Kaybı:
Eğer mümkünse hasta diyalizden sonra tartılmalı ve diyaliz sonrası ağırlık diyaliz öncesi ağırlık ile karşılaştırılmalıdır. Kilo kaybının, hesaplanan UF hızına göre beklenen kilo kaybından az veya çok olmasına sıkça rastlanır.
Hata kaynakları şunlardır:
- İn vivo diyalizer su geçirgenliğinin (KUF), belirtilen in vitro değerden belirgin olarak az olabileceği göz önüne alınmadan hesaplanan TMP'nin kullanılması,
- Membranın protein veya pıhtı ile kaplanmasına bağlı olarak diyalizer su geçirgenliğinin azalması,
- Venöz rezistanstaki değişikliklere bağlı olarak diyaliz sırasında arzu edilen TMP'nin devam ettirilmesindeki güçlük,
- Su geçirgenliği yüksek olan bir diyalizerin kullanılması ile TMP'deki küçük hataların sıvı çekilmesinde büyük hatalara yol açması,
- Diyaliz sırasında hastaya izotonik NaCl, ilaç, hiperalimentasyon veya oral sıvı verilmesinin göz önüne alınmaması.
2. Diyaliz sonrası kan değerleri:
Diyalizden hemen sonra üre azotu temizlenmesinin ve asidozun düzeltilmesinin yeterliliğini değerlendirebilmek amacıyla kan örneği alınabilir.
Üre azotu, sodyum ve kalsiyum düzeylerine diyalizden 10 saniye ile 2 dk. sonra bakılabilir, ancak plazma üre düzeyinin vücudun değişik kompartmanları arasında ürenin yeniden dengelenmesine bağlı olarak 30 dk içinde % 10-20 kadar artabileceği unutulmamalıdır.
Diyaliz sonrası kan örneği alma yöntemi çok önemlidir; eğer giriş yolu resirkülasyonu varsa alınan örneğin diyaliz olmuş kanla karışması plazma üre azotu ve potasyum düzeylerinin düşük çıkmasına yol açar.
DİYALİZ YETERLİLİĞİ
Genel Prensip: Daha çok HD daha iyidir. Ancak HD dozu, hasta ve sağlayıcının kabul ettiği ve uygulayabildiği minimum dozdur. Zaman ve maliyet esastır.
Yeterli Diyaliz
+ Üremik semptomların görülmediği,
+ Biyokimyasal parametrelerin kontrol altında olduğu,
+ Hastanın kendisini iyi hissettiği diyalizdir.
Diyaliz Yetersizliğinin Nedenleri:
1. Kan akımının pompa hızından düşük olması
- Yüksek venöz basınç
- Yüksek negatif arteriyel basınç
- Zayıf giriş yolu
- Kötü yerleştirilen iğne
2. Resirkülasyon
3. Diyalizörde pıhtılaşma
4. Yanlış diyalizör seçimi
5. Tedavi süresinin azlığı (hasta uyumsuzluğu, kesintiler)
6. Kan örneklerinin yanlış zamanda alınması
HEMODİYALİZ YETERLİLİĞİNDE ETKİLİ FAKTÖRLER
SEANS SAYISI
+ Belirgin residüel fonksiyonu olan ufak yapılı hastalar hariç, haftada 2 seans HD yeterli olmaz, en az haftada 3 seans HD uygulamak gerekir
+ Haftada 2 seans HD uygulanacaksa, hedeflenen Kt/V = 1,6 – 1,8 olmalıdır. Haftada 3 seans HD uygulanacaksa hedeflenen Kt/V = 1,2 – 1,4 olmalıdır.
SEANS SÜRESİ
+ Hedeflenen Kt/V oranına göre HD süresi belirlenir.
+ Uygulanan diyaliz dozunu arttırmanın en iyi yolu süreyi uzatmaktır. Ancak hasta ve personel buna karşı çıkar.
+ Uzun süren seanslar daha iyi kan basıncı kontrolü, kuru ağırlık ve büyük molekül klirensi sağlar.
+ HD süresinin artması morbidite ve mortaliteyi azaltır.
DİYALİZÖR KoA’sı
+ Diyalizörün KoA değeri arttıkça üre klirensi de artar.
+ Yüksek KoA’lı diyalizörler daha pahalıdır.
+ Özellikle iri yapılı hastalara yüksek KoA’lı ( > 700 ) diyalizörler kullanılmalıdır.
DİYALİZÖR MEMBRANI
+ Sentetik memranlar daha biyouyumludur.
+ Membranlar, özellikle büyük molekül ağırlıklı solütlerin klirensini etkileyen farklı geçirgenlik özelliklerine sahiptir.
+ Kuf değeri 6,0’dan büyük membranların kullanılabilmesi için UF kontrol cihazı olan hemodiyaliz makinelerine sahip olmak gerekir. UF kontrol cihazı yoksa daha düşük Kuf değerli diyalizörler tercih edilir.
KAN AKIMI
+ Kan akımı tercihen 300-400 ml/dk, en az 250 ml/dk olmalıdır.
+ Yüksek KoA’lı diyalizör kullanımında kan akımı 350-450 ml/dk olmalıdır.
+ Yüksek kan akımında daha büyük iğneler (14-15 gauge) ve daha kısa setler kullanılmalıdır.
UF HIZI
+ Her bir diyaliz seansında en fazla 4 L su uzaklaştırılmalıdır.
+ Hasta, interdiyalitik dönemde en fazla 2-3 kg almalıdır.
+ Kuru ağırlık çok sık değerlendirilmelidir.
+ UF, seansın ilk iki saatinde daha fazla olmalı, sonlara doğru yavaşlatılmalı ve durdurulmalıdır.
DİYALİZAT
+ Genelde diyalizat akım hızı 500 ml/dk olarak ayarlanır.
+ Yüksek KoA’lı diyalizörler (high flux) kullanılıyorsa 800 ml/dk akım hızında olmalıdır.
+ Bikarbonatlı solüsyonlar tercih edilir.
Bikarbonat: Diyaliz sonrası bikarbonat konsantrasyonu 20-23 mEq/L olacak şekilde ayarlanır.
Potasyum: Hastanın diyaliz öncesi plazma Potasyum değeri 4,5’in altında değil ve hasta Digital kulanmıyorsa, rutin diyalizat K değeri 2 mEq/L olmalıdır. Bahsedilen durumlar varsa K değeri 3 mEq/L olmalıdır.
Sodyum: Standart diyalizat Na değeri 135-145 mEq/L olmalıdır. 135 mEq/L altında olursa hipotansiyon ve kramplar, 145 mEq/L üzerinde olursa susama hissi ve kilo alımında artış yapar.
Dextroz: Tüm hastalar için rutin olarak 200 mg/dL dextroz ilavesi yapılır. Bu, hipoglisemi insidansını azaltır.
Kalsiyum: Standart olarak 2,5-3,5 mEq/L bulunur. Ca içermeyen reçine bazlı Fosfor bağlayıcılar kullanan hastalarda 3,5 mEq/L Ca içeren diyalizat kullanılır.
Magnezyum: 0,5-1,0 mEq/L arasında olmalıdır.
ANTİKOAGULASYON
+ Başlangıçta bolus, sonra yavaş infüzyon şeklinde olması önerilir.
+ Heparin yada düşük molekül ağırlıklı antikoagulanlar kullanılır.
ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ
+ UF sırasında hipotansiyonu önlemek için, HD günlerinde kısa etkili ilaç dozları atlanmalıdır.
KURU AĞIRLIK
+ HD sırasında sıvı uzaklaştırmada hedef olarak kuru ağırlık kullanılır.
+ Kuru ağırlık, normal sıvı dengesinde olan, ödemi olmayan, aşırı interstisyel yada intravasküler sıvısı olmayan hastanın vücut ağırlığıdır.
+ Klinik olarak hipotansiyon ve diyaliz içi semptomları oluşturmayan, tolere edilebilen minimum hasta ağırlığıdır.
+ Genelde deneme-yanılma yoluyla, hipotansiyon, aşikar sıvı yükü ve hipertansiyon ile tahmini olarak hesaplanır.
+ Kuru ağırlık iki haftada bir yeniden değerlendirilmelidir.
+ Klinik değerlendirme;
- Kilo alma; iyi beslenme ve kas kütlesi artışı yada artmış sıvı yüküne bağlı olabilir.
- Hipotansiyon; aşırı UF nedeniyle olabileceği gibi, çok hızlı UF yapılmasından da kaynaklanabilir.
- Beslenme yetersizliği; ödem olmaksızın su ve tuz yükü olması önemli problemler oluşturur.
+ Kuru ağırlık uzun süre yanlış değerlendirilirse kalıcı sıvı yükü oluşabilir. Sol ventrikül hipertrofisi, hipertansiyon, kardiyovasküler nedenli mortalitelerde artış ortaya çıkar. HD hastası hipertansiyonunda % 80 neden kronik hipervolemidir. Uzun ve yavaş diyaliz daha iyi volüm kontrolü sağlar.
+ Kuru ağırlık ölçüm teknikleri;
Serum ANP: Sıvı fazlalığında artış gösterir.
Vena Cava çapı: Sıvı fazlalığında artış gösterir.
Biyoempedans (Tayf analizi): Ekstrasellüler ve intrasellüler sıvıyı ayrı ayrı hesaplar ve oranlar.
Kan Volümü İzlemi: Htc ve kan proteinleri artışı, kan volümü ile ters orantılıdır.
KAN ALMA TEKNİĞİ
+ Tahliller için kan hemodiyaliz başlamadan önce alınmalıdır.
+ Eğer AV fistül veya greft kullanılıyorsa, kan örneği arter iğnesini arter setine bağlamadan önce alınmalıdır.
+ Fistül iğnesinde serum veya heparin olmadığından emin olunmalıdır.
+ Diyaliz başladıktan sonra prediyaliz kan örneği almanın ve buna dayanarak Kt/V gibi hesaplar yapmanın anlamı yoktur, yanlış çıkar.
+ Eğer santral venöz kateter kullanılıyorsa;
- Kateterin arter girişinden serum ve haparin çekilir.
- Yetişkinden 10 ml, çocuktan 3-5 ml kan enjektöre çekilir ve atılmaz.
- Yeni bir enjektör ile kan örneği alınır.
- Daha önce alınan kan tekrar hastaya verilir.
HEMODİYALİZ YETERLİLİĞİ
+ HD hastalarında mortalite oranı giderek azalmıştır. Mortaliteyi daha çok, eşlik eden diğer hastalıklar belirlemektedir. Eşlik eden hastalık varlığı, yaşlılık, geç diyalize başlama durumunda, bir yıllık yaşam % 25’tir. Eşlik eden hastalık yoksa ve sosyal fonksiyonlar iyi ise bir yıllık yaşam % 100 ve beş yıllık yaşam % 80’dir.
+ Yeterli HD yapıldığında morbidite ve mortalite azalır, sosyal bağımsızlık artar.
Diyaliz yeterliliği;
- Klinik değerlendirme
- Biyokimyasal parametreler
- Kinetik göstergeler ile değerlendirilir.
Amaç; optimal diyaliz dozunu ayarlamaktır
KLİNİK DEĞERLENDİRME
- Hastanın fiziksel ve ruhsal açıdan kendini iyi hissetmesi ve iyi görünmesi
- Nutrisyonel durumu (iyi beslenmesi)
- Tansiyonunun kontrol altında olması
- Volüm kontrolü (hastanın kuru ağırlığında olması)
- Hastanın üremik semptomlarının olmaması
- Aktivitelerinin yeterli olması
- Asidoz
- Anemi
- Metabolik kemik hastalığı
BİYOKİMYASAL PARAMETRELER
+ HD öncesi ve sonrası kilo, TA, ateş, giriş yolu ve aylık olarak kan biyokimyası ile ilgili diğer laboratuar verileri takip edilmelidir.
+ BUN: 50-70 mg/dL olmalıdır. Diyaliz öncesinde 110 mg/dL üzerinde ve 60 mg/dL altında değerler mortalite riskini arttırır.
+ Albumin: 3,0 gr/dL altında ciddi risk faktörüdür. 4,0 gr/dL altında mortalite artar.
+ Kreatinin: 12 mg/dL’nin altında olmalıdır. BUN ile birlikte değerlendirilip diyet faktörü gözönüne alınır.
+ Kolesterol: 200-250 mg/dL arasında olursa mortalite en düşüktür.
+ Potasyum: 3,5 mEq/L altında ve 6,5 mEq/L üzerinde değerlerde mortalite artar.
+ Fosfor: 3,0 mEq/L altı ve 9,0 mEq/L üstü değerlerde mortalite artar.
+ Kalsiyum: 9,5-10,5 mEq/L olmalıdır. 7,0 mEq/L altında ve 12 mEq/L üzerinde mortalite artar.
+ Alkalen Fosfataz: 150 U/L üzerinde mortalite iki katına çıkar. Hiperparatiroidizm ve kc hastalıkları bulgusudur.
+ Bikarbonat: 22-26 mEq/L olmalıdır. 15 mEq/L altında mortalite artar.
+ Hematokrit: % 33-36 arasında tutulmalıdır.
+ PTH: Normain iki katı düzeyinde olmalıdır.
KİNETİK GÖSTERGELER
+ Diyaliz yeterliliği için yapılan kinetik hesaplamalarda Üre ve Kreatinin gibi küçük molekül ağırlıklı üremik toksinler esas alınmaktadır. Bu nedenle bu yöntemler birçok üremik komplikasyonda rolü olan orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlerin temizlenme yeterliliği konusunda bilgi vermezler.
- Kt/V
- Kreatinin Klirensi
Solüt Klirensi:
+ Genelde üre klirensi kullanılır.
Hesaplanmasında;
- Üre kinetiği modeli
- Üre azalma oranı (URR)
- Kt/V hesaplanması yapılabilir.
Üre Kinetiği Modeli:
+ Üre oluşumunu ve temizlenmesini ortaklaşa inceleyen modeldir. Solüt klirensi ve beslenmeyi içine alıp orantılar.
+ Klasik üre kinetik modeli, iki HD seansı boyunca topladığı verileri, bir sonraki seans sırasında üre klirens hızını ve seans aralarında üre oluşum hızını hesaplamakta kullanılır.
+ Üre kinetik modeli, diyaliz dozunu ayarlamak için hangi parametrelerin değişeceğini hesaplar.
+ Doğru kan örneklemesi çok önemlidir. Resirkülasyon ihtimali gözardı edilmemelidir.
+ Kt/V, fraksiyonel üre klirensini ölçen,birimsiz, sayısal bir orandır. Üre klirensi ölçümü için en iyi yöntemdir.
K= Üre klirensi
t= Diyaliz süresi
V= Üre dağılım hacmi (kadınlarda 0,55 , erkeklerde 0,65 x İdeal Vücut Ağırlığı)
+ Kt/V, üre oluşum hızı ve residüel renal fonksiyonu beraberce değerlendirir.
+ Residüel renal fonksiyon varsa 24-48 saat idrar toplanarak, renal üre klirensi Kt/V’ ye ilave edilir.
+ Haftada 3 seans HD için hedeflenen Kt/V oranı en az 1,2 olmalıdır.
+ Kt/V oranını arttırmak için;
- Haftalık seans sayısını,
- Diyaliz seansı süresini,
- Diyalizör büyüklüğünü
- Diyalizör KoA’sını (üre klirensini)
- Kan akımını
arttırmak gerekir.
Kt/V Hesaplanması:
+ Daugirdas formülü:
Kt/V= -log(Upost/Upre-0,008t)+(4-3,5Upost/Upre) x (Wpre-Wpost)/Wpost
Upost= HD sonrası üre
Upre= HD öncesi üre
Wpost= HD sonrası ağırlık
Wpre= HD öncesi ağırlık
t= HD süresi
Üre Azalma Oranı (URR):
URR= (Upre-Upost/Upre) x 100
min URR > %65
hedef URR > % 70 olmalıdır.
Residüel Renal Fonksiyon (Kru):
Kru (ml/dk) = İdrar üresi x İdrar hacmi / Plazma üresi x Süre (dk)(1440)
+ Bunu Kt/V’ ye ilave etmek için KT değeri hesaplanmalıdır.
KT = (Kt/V) + ( 5,5 x Kru/V )
+ KT değeri, diyaliz yeterliliğini değerlendirmede Kt/V yerine kullanılabilir, ancak eşdeğer değildir.
HD YETERLİLİĞİ İÇİN DİĞER VERİLER
+ Asidoz: Hastaların HD öncesinde normal bikarbonat seviyesine sahip olmaları gerekir.
+ UF: Övoleminin devamı gerekir. Seanslar arası sıvı kısıtlaması önemlidir.
+ Malnütrisyon: Diyaliz yetersizliğini gösteren en önemli işaretlerden biridir, ancak genelde gözden kaçırılır.
+ Protein Katabolizma Hızı: Üre kinetik modelinde Üre oluşum hızıyla hesaplanır.
nPCR < 0,8 gr/kg/gün ise mortalite ve morbidite artar.
nPCR > 1,0 gr/kg/gün olmalıdır.
++ Hedefler ++
Kt/V : < 0,8 olursa mortalite ve morbidite artar.
Min. Kt/V = 1,2 olmalı.
Reçetelemede 1,3 hedef alınmalı.
1,2’ lik Kt/V doğal renal klirensin % 15’ine karşılık gelir.
URR : min. URR > %65, hedef URR > %70 olmalı.
nPCR : 1,0 gr/kg/gün olmalı.
Yeterli Diyaliz
+ Üremik semptomların görülmediği,
+ Biyokimyasal parametrelerin kontrol altında olduğu,
+ Hastanın kendisini iyi hissettiği diyalizdir.
Diyaliz Yetersizliğinin Nedenleri:
1. Kan akımının pompa hızından düşük olması
- Yüksek venöz basınç
- Yüksek negatif arteriyel basınç
- Zayıf giriş yolu
- Kötü yerleştirilen iğne
2. Resirkülasyon
3. Diyalizörde pıhtılaşma
4. Yanlış diyalizör seçimi
5. Tedavi süresinin azlığı (hasta uyumsuzluğu, kesintiler)
6. Kan örneklerinin yanlış zamanda alınması
HEMODİYALİZ YETERLİLİĞİNDE ETKİLİ FAKTÖRLER
SEANS SAYISI
+ Belirgin residüel fonksiyonu olan ufak yapılı hastalar hariç, haftada 2 seans HD yeterli olmaz, en az haftada 3 seans HD uygulamak gerekir
+ Haftada 2 seans HD uygulanacaksa, hedeflenen Kt/V = 1,6 – 1,8 olmalıdır. Haftada 3 seans HD uygulanacaksa hedeflenen Kt/V = 1,2 – 1,4 olmalıdır.
SEANS SÜRESİ
+ Hedeflenen Kt/V oranına göre HD süresi belirlenir.
+ Uygulanan diyaliz dozunu arttırmanın en iyi yolu süreyi uzatmaktır. Ancak hasta ve personel buna karşı çıkar.
+ Uzun süren seanslar daha iyi kan basıncı kontrolü, kuru ağırlık ve büyük molekül klirensi sağlar.
+ HD süresinin artması morbidite ve mortaliteyi azaltır.
DİYALİZÖR KoA’sı
+ Diyalizörün KoA değeri arttıkça üre klirensi de artar.
+ Yüksek KoA’lı diyalizörler daha pahalıdır.
+ Özellikle iri yapılı hastalara yüksek KoA’lı ( > 700 ) diyalizörler kullanılmalıdır.
DİYALİZÖR MEMBRANI
+ Sentetik memranlar daha biyouyumludur.
+ Membranlar, özellikle büyük molekül ağırlıklı solütlerin klirensini etkileyen farklı geçirgenlik özelliklerine sahiptir.
+ Kuf değeri 6,0’dan büyük membranların kullanılabilmesi için UF kontrol cihazı olan hemodiyaliz makinelerine sahip olmak gerekir. UF kontrol cihazı yoksa daha düşük Kuf değerli diyalizörler tercih edilir.
KAN AKIMI
+ Kan akımı tercihen 300-400 ml/dk, en az 250 ml/dk olmalıdır.
+ Yüksek KoA’lı diyalizör kullanımında kan akımı 350-450 ml/dk olmalıdır.
+ Yüksek kan akımında daha büyük iğneler (14-15 gauge) ve daha kısa setler kullanılmalıdır.
UF HIZI
+ Her bir diyaliz seansında en fazla 4 L su uzaklaştırılmalıdır.
+ Hasta, interdiyalitik dönemde en fazla 2-3 kg almalıdır.
+ Kuru ağırlık çok sık değerlendirilmelidir.
+ UF, seansın ilk iki saatinde daha fazla olmalı, sonlara doğru yavaşlatılmalı ve durdurulmalıdır.
DİYALİZAT
+ Genelde diyalizat akım hızı 500 ml/dk olarak ayarlanır.
+ Yüksek KoA’lı diyalizörler (high flux) kullanılıyorsa 800 ml/dk akım hızında olmalıdır.
+ Bikarbonatlı solüsyonlar tercih edilir.
Bikarbonat: Diyaliz sonrası bikarbonat konsantrasyonu 20-23 mEq/L olacak şekilde ayarlanır.
Potasyum: Hastanın diyaliz öncesi plazma Potasyum değeri 4,5’in altında değil ve hasta Digital kulanmıyorsa, rutin diyalizat K değeri 2 mEq/L olmalıdır. Bahsedilen durumlar varsa K değeri 3 mEq/L olmalıdır.
Sodyum: Standart diyalizat Na değeri 135-145 mEq/L olmalıdır. 135 mEq/L altında olursa hipotansiyon ve kramplar, 145 mEq/L üzerinde olursa susama hissi ve kilo alımında artış yapar.
Dextroz: Tüm hastalar için rutin olarak 200 mg/dL dextroz ilavesi yapılır. Bu, hipoglisemi insidansını azaltır.
Kalsiyum: Standart olarak 2,5-3,5 mEq/L bulunur. Ca içermeyen reçine bazlı Fosfor bağlayıcılar kullanan hastalarda 3,5 mEq/L Ca içeren diyalizat kullanılır.
Magnezyum: 0,5-1,0 mEq/L arasında olmalıdır.
ANTİKOAGULASYON
+ Başlangıçta bolus, sonra yavaş infüzyon şeklinde olması önerilir.
+ Heparin yada düşük molekül ağırlıklı antikoagulanlar kullanılır.
ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ
+ UF sırasında hipotansiyonu önlemek için, HD günlerinde kısa etkili ilaç dozları atlanmalıdır.
KURU AĞIRLIK
+ HD sırasında sıvı uzaklaştırmada hedef olarak kuru ağırlık kullanılır.
+ Kuru ağırlık, normal sıvı dengesinde olan, ödemi olmayan, aşırı interstisyel yada intravasküler sıvısı olmayan hastanın vücut ağırlığıdır.
+ Klinik olarak hipotansiyon ve diyaliz içi semptomları oluşturmayan, tolere edilebilen minimum hasta ağırlığıdır.
+ Genelde deneme-yanılma yoluyla, hipotansiyon, aşikar sıvı yükü ve hipertansiyon ile tahmini olarak hesaplanır.
+ Kuru ağırlık iki haftada bir yeniden değerlendirilmelidir.
+ Klinik değerlendirme;
- Kilo alma; iyi beslenme ve kas kütlesi artışı yada artmış sıvı yüküne bağlı olabilir.
- Hipotansiyon; aşırı UF nedeniyle olabileceği gibi, çok hızlı UF yapılmasından da kaynaklanabilir.
- Beslenme yetersizliği; ödem olmaksızın su ve tuz yükü olması önemli problemler oluşturur.
+ Kuru ağırlık uzun süre yanlış değerlendirilirse kalıcı sıvı yükü oluşabilir. Sol ventrikül hipertrofisi, hipertansiyon, kardiyovasküler nedenli mortalitelerde artış ortaya çıkar. HD hastası hipertansiyonunda % 80 neden kronik hipervolemidir. Uzun ve yavaş diyaliz daha iyi volüm kontrolü sağlar.
+ Kuru ağırlık ölçüm teknikleri;
Serum ANP: Sıvı fazlalığında artış gösterir.
Vena Cava çapı: Sıvı fazlalığında artış gösterir.
Biyoempedans (Tayf analizi): Ekstrasellüler ve intrasellüler sıvıyı ayrı ayrı hesaplar ve oranlar.
Kan Volümü İzlemi: Htc ve kan proteinleri artışı, kan volümü ile ters orantılıdır.
KAN ALMA TEKNİĞİ
+ Tahliller için kan hemodiyaliz başlamadan önce alınmalıdır.
+ Eğer AV fistül veya greft kullanılıyorsa, kan örneği arter iğnesini arter setine bağlamadan önce alınmalıdır.
+ Fistül iğnesinde serum veya heparin olmadığından emin olunmalıdır.
+ Diyaliz başladıktan sonra prediyaliz kan örneği almanın ve buna dayanarak Kt/V gibi hesaplar yapmanın anlamı yoktur, yanlış çıkar.
+ Eğer santral venöz kateter kullanılıyorsa;
- Kateterin arter girişinden serum ve haparin çekilir.
- Yetişkinden 10 ml, çocuktan 3-5 ml kan enjektöre çekilir ve atılmaz.
- Yeni bir enjektör ile kan örneği alınır.
- Daha önce alınan kan tekrar hastaya verilir.
HEMODİYALİZ YETERLİLİĞİ
+ HD hastalarında mortalite oranı giderek azalmıştır. Mortaliteyi daha çok, eşlik eden diğer hastalıklar belirlemektedir. Eşlik eden hastalık varlığı, yaşlılık, geç diyalize başlama durumunda, bir yıllık yaşam % 25’tir. Eşlik eden hastalık yoksa ve sosyal fonksiyonlar iyi ise bir yıllık yaşam % 100 ve beş yıllık yaşam % 80’dir.
+ Yeterli HD yapıldığında morbidite ve mortalite azalır, sosyal bağımsızlık artar.
Diyaliz yeterliliği;
- Klinik değerlendirme
- Biyokimyasal parametreler
- Kinetik göstergeler ile değerlendirilir.
Amaç; optimal diyaliz dozunu ayarlamaktır
KLİNİK DEĞERLENDİRME
- Hastanın fiziksel ve ruhsal açıdan kendini iyi hissetmesi ve iyi görünmesi
- Nutrisyonel durumu (iyi beslenmesi)
- Tansiyonunun kontrol altında olması
- Volüm kontrolü (hastanın kuru ağırlığında olması)
- Hastanın üremik semptomlarının olmaması
- Aktivitelerinin yeterli olması
- Asidoz
- Anemi
- Metabolik kemik hastalığı
BİYOKİMYASAL PARAMETRELER
+ HD öncesi ve sonrası kilo, TA, ateş, giriş yolu ve aylık olarak kan biyokimyası ile ilgili diğer laboratuar verileri takip edilmelidir.
+ BUN: 50-70 mg/dL olmalıdır. Diyaliz öncesinde 110 mg/dL üzerinde ve 60 mg/dL altında değerler mortalite riskini arttırır.
+ Albumin: 3,0 gr/dL altında ciddi risk faktörüdür. 4,0 gr/dL altında mortalite artar.
+ Kreatinin: 12 mg/dL’nin altında olmalıdır. BUN ile birlikte değerlendirilip diyet faktörü gözönüne alınır.
+ Kolesterol: 200-250 mg/dL arasında olursa mortalite en düşüktür.
+ Potasyum: 3,5 mEq/L altında ve 6,5 mEq/L üzerinde değerlerde mortalite artar.
+ Fosfor: 3,0 mEq/L altı ve 9,0 mEq/L üstü değerlerde mortalite artar.
+ Kalsiyum: 9,5-10,5 mEq/L olmalıdır. 7,0 mEq/L altında ve 12 mEq/L üzerinde mortalite artar.
+ Alkalen Fosfataz: 150 U/L üzerinde mortalite iki katına çıkar. Hiperparatiroidizm ve kc hastalıkları bulgusudur.
+ Bikarbonat: 22-26 mEq/L olmalıdır. 15 mEq/L altında mortalite artar.
+ Hematokrit: % 33-36 arasında tutulmalıdır.
+ PTH: Normain iki katı düzeyinde olmalıdır.
KİNETİK GÖSTERGELER
+ Diyaliz yeterliliği için yapılan kinetik hesaplamalarda Üre ve Kreatinin gibi küçük molekül ağırlıklı üremik toksinler esas alınmaktadır. Bu nedenle bu yöntemler birçok üremik komplikasyonda rolü olan orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlerin temizlenme yeterliliği konusunda bilgi vermezler.
- Kt/V
- Kreatinin Klirensi
Solüt Klirensi:
+ Genelde üre klirensi kullanılır.
Hesaplanmasında;
- Üre kinetiği modeli
- Üre azalma oranı (URR)
- Kt/V hesaplanması yapılabilir.
Üre Kinetiği Modeli:
+ Üre oluşumunu ve temizlenmesini ortaklaşa inceleyen modeldir. Solüt klirensi ve beslenmeyi içine alıp orantılar.
+ Klasik üre kinetik modeli, iki HD seansı boyunca topladığı verileri, bir sonraki seans sırasında üre klirens hızını ve seans aralarında üre oluşum hızını hesaplamakta kullanılır.
+ Üre kinetik modeli, diyaliz dozunu ayarlamak için hangi parametrelerin değişeceğini hesaplar.
+ Doğru kan örneklemesi çok önemlidir. Resirkülasyon ihtimali gözardı edilmemelidir.
+ Kt/V, fraksiyonel üre klirensini ölçen,birimsiz, sayısal bir orandır. Üre klirensi ölçümü için en iyi yöntemdir.
K= Üre klirensi
t= Diyaliz süresi
V= Üre dağılım hacmi (kadınlarda 0,55 , erkeklerde 0,65 x İdeal Vücut Ağırlığı)
+ Kt/V, üre oluşum hızı ve residüel renal fonksiyonu beraberce değerlendirir.
+ Residüel renal fonksiyon varsa 24-48 saat idrar toplanarak, renal üre klirensi Kt/V’ ye ilave edilir.
+ Haftada 3 seans HD için hedeflenen Kt/V oranı en az 1,2 olmalıdır.
+ Kt/V oranını arttırmak için;
- Haftalık seans sayısını,
- Diyaliz seansı süresini,
- Diyalizör büyüklüğünü
- Diyalizör KoA’sını (üre klirensini)
- Kan akımını
arttırmak gerekir.
Kt/V Hesaplanması:
+ Daugirdas formülü:
Kt/V= -log(Upost/Upre-0,008t)+(4-3,5Upost/Upre) x (Wpre-Wpost)/Wpost
Upost= HD sonrası üre
Upre= HD öncesi üre
Wpost= HD sonrası ağırlık
Wpre= HD öncesi ağırlık
t= HD süresi
Üre Azalma Oranı (URR):
URR= (Upre-Upost/Upre) x 100
min URR > %65
hedef URR > % 70 olmalıdır.
Residüel Renal Fonksiyon (Kru):
Kru (ml/dk) = İdrar üresi x İdrar hacmi / Plazma üresi x Süre (dk)(1440)
+ Bunu Kt/V’ ye ilave etmek için KT değeri hesaplanmalıdır.
KT = (Kt/V) + ( 5,5 x Kru/V )
+ KT değeri, diyaliz yeterliliğini değerlendirmede Kt/V yerine kullanılabilir, ancak eşdeğer değildir.
HD YETERLİLİĞİ İÇİN DİĞER VERİLER
+ Asidoz: Hastaların HD öncesinde normal bikarbonat seviyesine sahip olmaları gerekir.
+ UF: Övoleminin devamı gerekir. Seanslar arası sıvı kısıtlaması önemlidir.
+ Malnütrisyon: Diyaliz yetersizliğini gösteren en önemli işaretlerden biridir, ancak genelde gözden kaçırılır.
+ Protein Katabolizma Hızı: Üre kinetik modelinde Üre oluşum hızıyla hesaplanır.
nPCR < 0,8 gr/kg/gün ise mortalite ve morbidite artar.
nPCR > 1,0 gr/kg/gün olmalıdır.
++ Hedefler ++
Kt/V : < 0,8 olursa mortalite ve morbidite artar.
Min. Kt/V = 1,2 olmalı.
Reçetelemede 1,3 hedef alınmalı.
1,2’ lik Kt/V doğal renal klirensin % 15’ine karşılık gelir.
URR : min. URR > %65, hedef URR > %70 olmalı.
nPCR : 1,0 gr/kg/gün olmalı.
DİYALİZ ENDİKASYONLARI
Diyalizin Başlatılması
Üremik Sendrom: Kan düzeyleri yükselmiş bulunan azotlu madde ve diğer yıkım ürünlerinin toksik etkileri sonucunda ortaya çıkan belirti ve bulgulardan oluşur.
A) Belirtiler: Üremik hastaların uyandıktan hemen sonra bulantı ve kusma yakınmaları vardır. İştahsızlık görülebilir, yemek yemenin hastalıklarını artıracağı düşüncesi buna katkıda bulunur. Çoğu kez yorgunluk, halsizlik ve/veya üşüme hissinden yakınırlar. Mental durumları değişmiştir, başlangıçta kişilikte çok dikkat çekmeyen değişiklikler vardır, ama giderek konfüzyon tablosu ve sonunda koma gelişebilir.
B) Bulgular: Üreminin tipik fiziksel bulguları olan ve ürokrom pigmentinin birikimine bağlı olan derinin soluk görünümü ve nefesin amonyak veya idrar-benzeri kokusu, üremi çok ağır olmadıkça nadiren görülür.
Perikard frotmanı veya tamponada yol açan veya açmayan perikard effüzyonu bulgusu üremik perikarditi gösterir, bu durum acil diyaliz tedavisini gerektirir.
Ayak veya bilek düşmesi üremik motor nöropatinin işaretidir, bu durum da diyaliz tedavisine yanıt verir.
Tremor, asteriksis, multifokal myokloni ve nöbetler üremik ensefalopatinin işaretleridir.
C) Bulgular ve belirtiler: Üremiye karşı anemi. Önceden sadece üremiye bağlanan bir çok belirti ve bulgunun kısmen üremi ile birlikte olan anemiye bağlı olabileceği gösterilmiştir. Örneğin, eritropoetin ile anemileri düzeltilince, diyaliz hastalarının halsizliklerinde belirgin bir azalma olur, bunun yanında kendilerini iyi hissederler ve egzersiz toleransında artma gözlenir. Ayrıca, kanama zamanları düzelebilir, angina pektorisleri azalabilir ve sol ventrikül hipertrofisi gerileyebilir.
Üremik sendrom ile kreatinin klirensi arasındaki ilişki
Üremik sendrom genel olarak kreatinin klirensi 10 mlt/dk/1,73 m2 'nin altına düştüğü zaman gelişir. Diyabetikler özellikle daha hassastırlar ve çoğu kez daha erken dönemde (kreatinin klirensi 15 mlt/dk/1,73 m2 'nin altına düşünce) kronik diyalizin başlatılmasına gereksinim duyarlar.
Kronik böbrek yetersizliğinde kreatinin klirensi 30 mlt/dk/1,73 m2 'nin altına düştüğü zaman bile azalmış spontan protein alımı, anemi ve Ca/PO4/PTH dengesinde bozukluklar görülebilir.
Akut diyaliz için indikasyonlar
A) Bozulmuş böbrek fonksiyonu için labaratuvar bulguları mevcut olan hastalarda (kreatinin klirensi <> 12 mg/dlt ve BUN > 100 mg/dlt
-Akut psikoz
-Malnütrisyon
Rölatif endikasyonlar
-Hafızada ve bilişsel fonksiyonlarda bozulmalar
-Erken periferal nöropati
-Diüretiklere yanıtsız periferik ödem
-İnatçı kaşıntı-Serum kalsiyum ve fosfor düzeyinin iyi kontrol edilememesi
-Eritropoetin tedavisine dirençli anemi
Üremik Sendrom: Kan düzeyleri yükselmiş bulunan azotlu madde ve diğer yıkım ürünlerinin toksik etkileri sonucunda ortaya çıkan belirti ve bulgulardan oluşur.
A) Belirtiler: Üremik hastaların uyandıktan hemen sonra bulantı ve kusma yakınmaları vardır. İştahsızlık görülebilir, yemek yemenin hastalıklarını artıracağı düşüncesi buna katkıda bulunur. Çoğu kez yorgunluk, halsizlik ve/veya üşüme hissinden yakınırlar. Mental durumları değişmiştir, başlangıçta kişilikte çok dikkat çekmeyen değişiklikler vardır, ama giderek konfüzyon tablosu ve sonunda koma gelişebilir.
B) Bulgular: Üreminin tipik fiziksel bulguları olan ve ürokrom pigmentinin birikimine bağlı olan derinin soluk görünümü ve nefesin amonyak veya idrar-benzeri kokusu, üremi çok ağır olmadıkça nadiren görülür.
Perikard frotmanı veya tamponada yol açan veya açmayan perikard effüzyonu bulgusu üremik perikarditi gösterir, bu durum acil diyaliz tedavisini gerektirir.
Ayak veya bilek düşmesi üremik motor nöropatinin işaretidir, bu durum da diyaliz tedavisine yanıt verir.
Tremor, asteriksis, multifokal myokloni ve nöbetler üremik ensefalopatinin işaretleridir.
C) Bulgular ve belirtiler: Üremiye karşı anemi. Önceden sadece üremiye bağlanan bir çok belirti ve bulgunun kısmen üremi ile birlikte olan anemiye bağlı olabileceği gösterilmiştir. Örneğin, eritropoetin ile anemileri düzeltilince, diyaliz hastalarının halsizliklerinde belirgin bir azalma olur, bunun yanında kendilerini iyi hissederler ve egzersiz toleransında artma gözlenir. Ayrıca, kanama zamanları düzelebilir, angina pektorisleri azalabilir ve sol ventrikül hipertrofisi gerileyebilir.
Üremik sendrom ile kreatinin klirensi arasındaki ilişki
Üremik sendrom genel olarak kreatinin klirensi 10 mlt/dk/1,73 m2 'nin altına düştüğü zaman gelişir. Diyabetikler özellikle daha hassastırlar ve çoğu kez daha erken dönemde (kreatinin klirensi 15 mlt/dk/1,73 m2 'nin altına düşünce) kronik diyalizin başlatılmasına gereksinim duyarlar.
Kronik böbrek yetersizliğinde kreatinin klirensi 30 mlt/dk/1,73 m2 'nin altına düştüğü zaman bile azalmış spontan protein alımı, anemi ve Ca/PO4/PTH dengesinde bozukluklar görülebilir.
Akut diyaliz için indikasyonlar
A) Bozulmuş böbrek fonksiyonu için labaratuvar bulguları mevcut olan hastalarda (kreatinin klirensi <> 12 mg/dlt ve BUN > 100 mg/dlt
-Akut psikoz
-Malnütrisyon
Rölatif endikasyonlar
-Hafızada ve bilişsel fonksiyonlarda bozulmalar
-Erken periferal nöropati
-Diüretiklere yanıtsız periferik ödem
-İnatçı kaşıntı-Serum kalsiyum ve fosfor düzeyinin iyi kontrol edilememesi
-Eritropoetin tedavisine dirençli anemi
Kaydol:
Kayıtlar (Atom)