Diyaliz Sonrası

GİRİŞ

Kronik böbrek yetmezliği böbrek işlevinin ilerleyici şekilde, geriye dönüşü olmaksızın kaybedilmesidir. Türk Nefroloji Derneği'nin 1995 yılı verilerine göre, yaklaşık olarak 6500 hasta kronik böbrek yetmezliği tanı almıştır. Bu sayıya her yıl 3200 yeni olgu eklenmektedir. Genel olarak modern tedavinin hedefi, diyaliz ya da transplantasyon ile hastalarda üreminin ileri belirtileri gelişmeden tedaviyi başlatmaktır. Diyaliz kesin bir iyileştirme girişimi olmayıp, tıbbi ve psikiyatrik zorluklarla karşı karşıya olan hastaya alternatif bir tedavi sunumu olarak kabul edilmektedir. Diyaliz sonrasında bazı önemli psikiyatrik sorunlar ortaya çıkmaktadır. Depresyon ve anksiyete bozuklukları en sık görülenlerdir. Diğer sorunlar arasında aile içi rollerle ve ilişkilerle ilgili çatışmalar, cinsel fonksiyon bozuklukları, işe dönme sorunları ve zorlayıcı bir tıbbi rejime uyum ile ilgili kaygılar bulunmaktadır. Ergenler, ayrıca vücutlarındaki değişiklikler nedeniyle kendilerini yaşıtlarından çok farklı hissetme gibi ek zorluklarla karşılaşabilirler.

PSİKİYATRİK SORUNLARA YOL AÇAN DİYALİZE BAĞLI KAYIPLAR

Hemodiyaliz aygıtı böbrek işlevi görmekle birlikte böbreğin tüm işlevlerini yerine getiremez. Hastada kronik böbrek yetmezliğinin bazı belirtileri devam eder (özellikle bulantı, kaşıntı, halsizlik, efor sorunu). Buna diyaliz seansı sırasında kan basıncı düşmesine bağlı belirtiler eklenir. Tüm bunlar hastada sağlığını ve özerkliğini yitirdiği ve tekrar kazanamayacağı endişesine neden olur.
Ailede bir bireyin diyaliz programına girmesi çoğu kez bir ekonomik yıkım oluşturmaktadır. Hasta bireyin işgücü kaybı yanısıra tedavi masrafları, diyaliz merkezlerinin bulunduğu büyük kentlerde yaşama zorunluluğu ek yük getirmektedir. Diyaliz başlı başına bir mesai oluşturduğundan hasta bireyden çalışması beklenmemektedir. Bu da ekonomik kayıpları arttırmaktadır.

Diyaliz hastalarının eşleri üzerinde yapılan araştırmalar eşlerin hastaya psikolojik yakınlık gereksinimi yanısıra agresyon (kızgınlık) içinde olduklarını göstermiştir. Diyalizin başlangıç dönemlerinde aile bireylerinin hasta ile aşın ilgili oldukları, sonra ilgilerini kaybettikleri, dost ve akrabaların da arayıp sormadıkları gözlenmektedir. Bu durum transplantasyonda da sorun oluşturur. Aile bireylerinin başlangıçta böbrek vermeye gönüllü iken giderek vazgeçmeleri sık görülmektedir. Buna karşılık, hastalarda da aile bireylerinin söz

ve davranışlarına karşı aşırı duyarlılık ortaya çıkmaktadır. Diyaliz hastalarının eşlerinin hastalara olumsuz duygular geliştirmelerinin önemli bir nedeni de hastaların cinsel işlev kayıplarıdır.

DİYALİZ ve PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR

Diyalizin neden olduğu kayıplar hastalarda kendilerine özgü birtakım ruhsal çatışmalara neden olmaktadır. Hiçbir kronik hasta diyaliz hastaları kadar kuruma bağımlı değildir. Kemoterapi hastalarında bile zaman zaman tedaviye ara verilmektedir. Bir makineye bağımlı olan, diyetine dikkat etmesi, hastalığın ve tedavinin yan etkilerini (özellikle halsizlik, uykuya eğilim) kabul etmesi gereken bir hastadır.
Bağımlılıktan korkanlar hastalığa ve tedaviye isyan ederler. Genellikle anksiyetesi (bunaltısı) fazla olan hastalar tedavi programının gerektirdiği bağımlılığı tolere edemezler. Bu hastalarda sağlık personeli önerilerine uymama sık görülür. Özellikle diyete ve ilaçlara uymama, çocuksu davranışlar, sağlık personeline öfke, pazarlık gibi belirtiler gösterirler. Yaşlılar ve çocuklar sıklıkla tedaviye genç erişkinlerden daha iyi uyum yaparlar. Bunun nedeninin çocuklarda çocuğun yaşamın böyle olduğunu düşünmesi, yaşlılarda ise yaşamdan beklentilerinin düşük olması ve başka uğraşılarının olmaması olduğu düşünülmektedir.
Diyaliz hastaları ölüm düşüncesinden çok, uzamış yaşamın sorunları ile meşguldürler. Kalp hastalarından farklı olarak ölüm korkusundan çok gerektiğinden fazla yaşama korkusu vardır. Uzamış yaşamın, uzamış ölüme dönüşmesinden endişe ederler. Genellikle yaşam güçleri ağır basar ve hasta komplikasyonlarla (durumun olumsuz sonuçlarıyla) birlikte yaşamaya alışır. Ancak çekilen acılar alınan zevkin ötesine geçerse kendine zarar vermeye yönelik eylemler (örneğin, intihar) başlayabilir.
Birçok kronik hastalıkta olduğu gibi diyaliz hastaları da sıklıkla inkar mekanizmasına başvururlar. Bunun en önemli belirtisi hastaların diyalizi geçici bir tedavi olarak düşünmeleridir. Birçok hasta bir süre sonra iyileşeceğini düşünür. Bu inkar, ortadan kaldırılmak istense de kolayca kaldırılamaz. İnkarın, genellikle hastanın mücadele gücünü arttırdığı düşünülür. Bazen inkar o denli şiddetlidir ki hasta, hasta olduğunu kabul etmediğinden tedaviyi reddeder. Bazı hastaların psikiyatristlerle görüşmeye isteksiz olmaları da bu inkardan kaynaklanır. Psikiyatrist, başarıyla sürdürülen inkara karşı bir tehdit oluşturur ve hasta herhangi bir psikolojik sorunu olduğunu reddeder.

Diğer tıbbi hastalıklara kıyasla kronik böbrek yetmezliğinde ruhsal sorunların daha fazla olup olmadığı araştırıldığında farklı sonuçlar elde edilmiştir. Kontrollü bir çalışmada, diyaliz hastalarında Genel Sağlık Anketi puanlarına göre psikiyatrik bozukluk oranları %43'ü bulurken bu oran genel dahiliye hastalarında %30, transplantasyon alıcılarında ise %27 olarak belirlenmiştir. Çoğu araştırmacı ağır fiziksel ve psikososyal olumsuzluklar nedeniyle kronik

böbrek yetmezliği hastalarında ruhsal bozuklukların yaygın olduğu görüşündedir. Bir araştırmada, 80 kronik böbrek yetmezliği hastasının %30'unda ruhsal bozukluk saptamıştır.

a. Kronik Böbrek Yetmezliği ve Depresyon
Diyaliz hastalarında depresyonun normal popülasyondan sık görüldüğü bilinmektedir. Hinrichsen ve ark. (1989) yaptıkları çalışmada diyaliz hastalarında depresyon oranını yaklaşık %24 olarak bulmuşlar. Çeşitli çalışmalarda bulunan oranların genellikle diğer kronik hastalıklar için verilen oranların altında oluşu dikkat çekicidir. Bu da diyaliz hastalarının inkarı daha çok kullanmasıyla açıklanabilir. Diyaliz seyrinde sık görülen durumlardan biri olan depresyon, büyük ölçüde kayıplarla ilişkilidir. Bu hastalarda depresyon bir kısır döngü oluşturur. Depresyon, genellikle fiziksel durumun kötüleşmesi ile ilişkilidir. Diyaliz hastalarındaki üremi de huzursuzluk, iştahsızlık, uykusuzluk, çökkünlük, apati, yorgunluk ve dikkat bozukluğu belirtilerine yol açar. Depresyonun varlığı da immün sistemi, kişisel hijyeni ve mücadele gücünü etkileyerek hastalığın seyrine olumsuz etkide bulunur ve ortalama yaşam süresini kısaltır.
Diyaliz hastalarında intihar oranı da normal popülasyondan yüksektir. Genel populasyona kıyasla diyaliz hastalarında intihar sıklığının 100 ile 400 kat daha fazla olduğunu öngören araştırmacılar vardır. Ancak bu konuda da bildirilen oranlar çok çeşitlidir. Bunun en önemli nedeni bu hastalarda intiharı tanımlamanın çok güç olmasıdır. Hastanın kasıtlı olarak diyetine uymayıp ölmesi de bir tür "pasif intihar" sayılabilir.

b. Kronik Böbrek Yetmezliği ve Bilişsel Bozukluklar
Organ yetmezliğinin nöro-psikiyatrik etkileri en çok kronik böbrek yetmezliği hastalarında çalışılmıştır. Zehirli (toksik) yıkım ürünleri, anemi, hipertansiyon, endokrin ve kalp-damar dizge bozuklukları kronik böbrek yetmezliği hastalarında üreminin neden olduğu merkezi sinir sistemi işlev bozukluğunu daha da ağırlaştırmaktadır. Diyaliz dengesizliği (dysequilibrium) ve demansı kronik böbrek yetmezliği hasta populasyonuna özgü nörolojik sendromlardır. Bellek bozukluğu yanı sıra konsantrasyon bozukluğu, apati, halsizlik, uykuya eğilim, uykusuzluk olabilir. Diyalizin böbrek işlevlerini tümüyle yerine getirememesi ile ilişkilidir.

c. Anksiyete Bozuklukları

Birçok araştırma diyaliz hastalarında anksiyete düzeyinin yüksek olduğunu göstermiştir. Daha önce belirtildiği gibi makineye bağımlılık, kısıtlı özerklik, fiziksel, mesleki ve ailesel kayıplar, düşük yaşam kalitesi, gelecek belirsizliği, cinsel işlev bozukluğu, ekonomik yetersizlik anksiyeteyi arttırmaktadır. Katastrofik tepkiler, öfke ve inkar sık görülür. Duygularını ifade

edebilen, yeni ilgi alanları yaratabilen hastalar daha kolay uyum yaparlar. Diğerlerinde ise psikiyatrik yardım gereksinimi vardır.

d. Cinsel İşlev Bozuklukları
Her iki cinste de cinsel işlev bozuklukları gözlenmektedir. Kadınlarda cinsel istek azalması ve orgazm olamama tanımlanmıştır. Erkeklerde yapılan bir araştırma cinsel işlev bozukluluğunun % 70 oranında görüldüğünü göstermiştir. Nedeni tam olarak anlaşılmamakla birlikte cinsel işlev bozukluklarının üremiye bağlı testesteron düzeyinde düşüş, antihipertansif ilaçlar, diyabet gibi altta yatan tıbbi sorunlar ya da psikolojik etkenlerle ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Erkeklerde gözlenen sorunlar arasında empotans, infertilite ve sık mastürbasyon vardır. Bazı hastalar penisleri idrar boşaltmayınca cinsel işlevini de yitirdiğini düşünürler. Abram ve ark. (1975) 32 erkek hastada cinsel ilişki sıklığının % 50 azaldığını bulmuşlar. Bunların oluşmasında fiziksel ve psikolojik nedenlerin birlikte rol oynadığı düşünülmektedir.

DİYALİZ ve YAŞAM KALİTESİ

Hastalar kısıtlayıcı bir yaşam stiline uyum sağlamak zorunda kalmalarının yanı sıra bağımlılık ve ölüm konularıyla yüzleşmektedirler. Haftada üç gün ortalama 4-6 saat süren diyaliz uygulamaları ile yaşam diyaliz makinesine, sağlık ekibine ve aileye bağımlı hale gelmektedir. Diyalizde geçirilen zamana ve kalan zamanda da fiziksel yakınmalara ve ruhsal sorunlara bağlı olarak iş verimi düşmekte, sosyal yaşam fakirleşmektedir. Gerek iş verimindeki düşüş gerek tedavinin pahalı oluşu ağır maddi kayıplara yol açmaktadır. Diyet programlarıyla sıvı ve gıda alımı ciddi ölçüde kısıtlanmaktadır. Kadavradan transplantasyon için belirsiz bir bekleme sürecine girilmektedir. Organ yetmezliği olan hastalar arasında aile ve evlilik stresi belirgindir. Ailelerin ölümle ilgili endişelerinin hastaların elini kolunu bağladığı ve zaman içinde evlerinde yalnızca birer izleyici konumuna geçtikleri saptanmıştır. Hastaların eşleri rol değiştirmek zorunda kalarak hemşireye ya da hastabakıcıya dönüşmektedirler. Diğer taraftan hasta transplantasyon için yakınlarından özellikle de ailesinden böbrek talebinde bulunmakta ve hasta yakınlarının böbrek verme konusunda yaşadığı çekinceler her iki taraf için baskı unsuru olmaktadır.
Bazı hastalar kronik immünosupresif ilaç kullanma zorunluluğu ve beden imge değişikliğinin yanı sıra cerrahi uygulamadan da kaygılanmaktadır. Alıcıların çoğunluğunda yaşamın uzamasına aile, iş ve yaratıcı etkinliğin düzelmesi eşlik eder. Ancak hastanın tıbbi bağımlılığı transplantasyonla giderilemez. Çok sayıda ve düzenli ilaç kullanma zorunluluğu ve kontroller diyaliz programı kadar olmasa da bağımsız yaşamayı güçleştirir. Ek olarak organ reddi olasılığı ve immunosupresan tedavinin komplikasyonları bir tür belirsizlik ortamı yaratır.

Kronik böbrek yetmezliği'de, hissedilen ölüm korkusu, fiziksel güç ve dayanıklılığın kaybedilmesi, ekonomik açıdan güçlükler yaşanması, diyet ve sıvı alımının kısıtlanması ve tıbbi bağımlılık "hastalığın giriciliği" kavramıyla özetlenmektedir. Anlamı, değer verilen uğraşların ve ilgilerin hastalık nedeniyle kısıtlanması, böylelikle ödüllendirici deneyimlerin sınırlanması ve yaşam niteliğinin düşmesidir. Hastalığın giriciliği hayattan tat alma, olumlu ve olumsuz duygulanım, kendilik saygısı, mesleki yeterlilik ve evlilik uyumu gibi yaşam niteliği göstergeleriyle belirgin olarak ilişkili bulunmuştur. Psikolojik iyilik halini, olumlu deneyimleri azaltarak ve yaşam üzerinde algılanan kontrolü düşürerek hem dolaylı hem de dolaysız biçimde tehdit edebilmektedir.

DİYALİZ ve ÇOCUKLAR

Diyaliz sonrası ergenlerin uyumsuzluğu en önemli sorundur. Uzark ve arkadaşları diyaliz yapılan okul öncesi çocuklar ve ergenlerin kendilerini akranları arasında daha farklı algıladıkları, bu nedenle kendilerini yabancı hissettikleri ve reddedilmekten korktukları konusunda uyarmaktadır. Kabul edilme hakkındaki endişeler ilaçları kesmek gibi yaşamı tehdit edici bir karara bile yol açabilir.
Diyaliz yapılmış çocuklar ve ergenlerdeki psikososyal sorunlar çoğu zaman dikkat ister. Bradford, aile üyelerinin de aile içinde ya da dışındaki etkileşimlerini normalize etmede sorunlar yaşadıklarını bildirmiştir. Diyaliz ile fiziksel sağlık iyileşse bile hastalar psikiyatrik ve sosyal destek ihtiyacı duymaya devam etmektedirler.
Diyaliz yapılmış olan çocuklarda, diyalizde olanlara oranla daha az fonksiyonel ve sosyal bozukluk bulunur. Yine de bu çocuklarda, diğerlerine göre daha yüksek anksiyete, depresyon düzeyleri ve davranış bozuklukları bildirilmektedir. Hastanın diyaliz sonrası duygusal ve ailesel fonksiyonları, diyaliz sonrası ruhsal fonksiyonlarla yan etkilerden daha fazla korelasyon göstermektedir. Ergen ve ailesinde izolasyon duyguları, depresyon, sıkıntı, umutsuzluk, çaresizlik, bitkinlik, özel hayatın olmaması, mali yükler, rollerin gerilimi ve ailenin parçalanması gibi endişeler olmaktadır.

SONUÇ

Kronik böbrek yetmezliği ve diyaliz kişinin günlük etkinliklerini, evlilik ve aile yaşantısını, mesleki yeterliliğini ciddi ölçüde bozarak, hastaya, aileye ve topluma ağır bir bedel ödetmektedir. Diyalizin zaman alıcı bir işlem olması, çoğunlukla ev dışında uygulanabilmesi, diyet ve sıvı alımına kısıtlamalar getirmesi, ciddi komplikasyonlarının yaşam süresini kısaltması ve uzun dönemde pahalı bir tedavi yöntemi olması gibi unsurlar ise hastaları zorlamaktadır.