AKUT HEMODİYALİZİN REÇETELENDİRİLMESİ

A. DİYALİZ SEANS SÜRESİ VE KAN AKIM HIZININ BELİRLENMESİ
Diyaliz seans süresi ile kan akım hızı, uygulanacak diyaliz miktarını belirleyen (diyalizer etkinliği de bir faktördür) en önemli faktörlerdir.
1. Diyaliz miktarı ilk bir veya iki seans için azaltılır.
İlk kez uygulanacak tedavide, özellikle prediyaliz BUN düzeyi çok yüksek ise (örn. 130 mg/dL'den yüksek) diyaliz seans süresi ve kan akım hızı, URR (üre azalma oranı) % 40 olacak şekilde azaltılmalıdır. Bu da genellikle erişkinlerde kan akım hızının 2 saatlik bir tedavi süresince kg cinsinden vücut ağırlığının yaklaşık 3 katı olmasını gerektirir.
Akut bir tabloda ilk diyaliz seansının daha uzun süreli veya kan akım hızının aşırı derecede yüksek olması disequilibrium sendromuna yol açabilir. Diyaliz sırasında ve sonrasında sersemlemiş görünüm veya hatta konvülsiyonlar ve koma ile seyreden bu nörolojik sendrom, kandaki solütlerin çok hızlı bir şekilde uzaklaştırılmasına bağlıdır.
Sıvı çekilebilmesi amacıyla daha uzun süreli diyaliz yapılması gereken durumlarda, diyaliz seansından hemen önce veya sonra diyalizat akımı diyalizeri bypasslayacak şekilde ayarlanır, böylece ek bir süre boyunca izole UF yapılabilir.
Prediyaliz BUN düzeyi 100 mg/dL'nin altında ise ikinci diyaliz süresi 3 saate çıkarılabilir ve üçüncü diyalizle birlikte takip eden diyalizlerde rutin süreye çıkılabilir.
2. İzleyen tedaviler için diyaliz sıklığı, dozu ve diyaliz yeterliliği:
Akut bir tabloda yüksek doz diyaliz uygulanması kolay değildir.
Venöz kateterlerde resirkülasyon oluşur ve en çok perikateter venöz akım hızının düşük olduğu femoral kateterlerde görülür.
Çoğu kez tedavi hipotansiyon nedeniyle duraksar.
Akut bir tabloda hastalara sık olarak aynı zamanda uygulanan intravenöz infüzyonlar, kandaki Üre düzeyini dilüe ederek diyaliz etkinliğini azaltır.
Son zamanlardaki veriler, tipik 3-4 saatlik bir akut diyaliz seansı ile tek havuzlu Kt/V'nin ancak 0,9, dengelenmiş Kt/V'nin ise 0,7 olacağını göstermektedir. Bu düşük Kt/V haftada 3 kez uygulandığı takdirde, kronik ve stabil hastalarda yüksek bir mortaliteye neden olur.
Bir diğer seçenek de, akut böbrek yetersizliği olan hastaları hergün (haftada 6 kez) diyalize almaktır. Bu durumda her diyaliz seansı yaklaşık 3-4 saat sürer.
6-12 saat boyunca düşük diyalizat ve kan akımları ile uygulanan yavaş-uzun süreli düşük etkinlikli diyaliz yöntemi giderek daha yaygın olarak kullanılmaktadır.
Hiperkatabolik hastalarda diyaliz miktarının arttırılması gerekebilir, fakat prediyaliz BUN düzeyinin düşük olması, belirgin bir rezidüel renal üre klirensinin varlığı gösterilmediği sürece diyaliz miktarını azaltmayı gerektirmez.
B. DİYALİZER SEÇİMİ

1. Membran:
a) Akut böbrek yetersizliği tedavisinde substitüe edilmemiş sellüloz membran kullanımı sırasında artmış infeksiyon/mortalite: Bu konuda yapılan çalışmalarda farklı sonuçlara varılmıştır. Ancak genel düşünce, akut diyaliz sırasında substitüe edilmemiş sellüloz membran kullanımının akut böbrek yetersizliğinin seyrini uzatabildiğini, oligüri riskini ve özellikle infeksiyonlara bağlı mortaliteyi arttırabildiği yönündedir.
b) Yüksek akımlı membranlar: Günümüzde akut diyaliz için yüksek akımlı membranların kullanımı yönünde bir öneri yapılamaz, çünkü membran akımı hiçbir randomize akut diyaliz çalışmasında ayrı bir faktör olarak incelenmemiştir.
c) ACE inhibitörleri kullanan hastalarda anaflaktoid reaksiyonlar: Şimdiye kadar bildirilen vakaların çoğunda diyalizer membranı olarak AN69 kullanılmıştır. AN69, negatif yüklü bir sentetik membrandır. Yüzeydeki negatif yükler bradikinin sistemini aktive eder. ACE inhibitörü kullanan hastalarda bradikininle beraber diğer kininlerin de aktivitesi artar, çünkü ACE kininleri inaktif hale getiren bir enzimdir.
2. Sterilizasyon şekli:
Hemodiyaliz sırasında hastalarda nadiren,genellikle Etilen Okside karşı gelişen IgE kaynaklı hipersensitiviteye bağlı olarak şiddetli anaflaktoid reaksiyonlar görülebilir. Bu reaksiyonlar genellikle yeni bir hasta ilk kez diyalize alındığında gözlenir. Bu tip hastalarda -ışınlaması veya buharla sterilize edilmiş bir diyalizerin kullanılması uygun olur.
Tüm hastalarda etilen oksitle sterilize edilmiş diyalizerlerin kullanılmadan önce uygun bir şekilde yıkanmasına dikkat edilmelidir.
3. Ultrafiltrasyon katsayısı (KUF):
Bir membranın suya karşı geçirgenliği, ultrafiltrasyon katsayısı ile ifade edilir. Ultrafiltrasyon katsayısı, membranın iki tarafı arasındaki her 1 mmHg basınç farkı başına, o membrandan 1 saatte geçen sıvının ml cinsinden miktarıdır.
Seçilecek olan diyalizerin su geçirgenliği, diyaliz makinesinin UF kontrol cihazının olup olmadığına bağlıdır.
Eğer UF kontrollü olmayan bir diyaliz makinesi kullanılıyorsa, su geçirgenliği (KUF) nisbeten düşük bir membran seçilmeli ve istenen miktarda sıvıyı uzaklaştırabilmek için transmembran basınç (TMP) nisbeten yüksek bir düzeye ayarlanmalıdır.
4. Diyalizer üre klirensi:
İlk birkaç seansta yüksek etkinlikli bir diyalizerden kaçınılmalıdır. İstemeden fazla diyaliz yapma ve disequilibrium sendromu gelişme riskini en aza indirebilmek için in vitro KoA üre değeri yaklaşık 500 ml/dk (düşük-orta etkinlikli) olan bir diyalizer kullanılmalıdır.
Daha sonraki diyaliz seanslarında, özellikle yüksek kan akım hızı kullanıldığı zaman, ekonomik olarak kullanılabilecek en büyük diyalizer seçilmelidir.


C. DİYALİZ SOLÜSYONUNUN SEÇİMİ
Akut hastalar için kullanılacak diyalizat içeriğinin hastaya göre düzenlenmesi gerekir. Asidotik, hiperkalemik, hiperfosfatemik kronik diyaliz hastaları için düzenlenmiş ''standart'' içerik çoğu kez akut durumlar için uygun değildir.
1. Diyaliz solüsyonunun Bikarbonat konsantrasyonu
Akut hastalar bazı nedenlerden dolayı hafif alkalemiktir. Eğer prediyaliz serum Bikarbonat düzeyi 28 mEq/L veya daha yüksek ise, veya hastada respiratuar alkaloz varsa, 35 - 38 mEq/L bikarbonat içeren standart diyaliz solüsyonu kullanılmamalıdır. Diyaliz solüsyonunun bikarbonat düzeyi, alkalozun derecesine göre, 20 - 28 mEq/L olacak şekilde makineden ayarlanmalıdır.
a) Metabolik alkalozun tehlikeleri: Alkalemi (kan pH > 7.50) organizmaya asidemiden daha zararlıdır. Alkaleminin tehlikeleri arasında yumuşak doku kalsifikasyonu ve kardiyak aritmi (bazen ani ölüm) yer alır. Alkalemi bulantı, letarji (uyuşukluk) ve baş ağrısı gibi istenmeyen etkilere de yol açabilir.
b) Diyaliz öncesi metabolik alkaloz: Diyaliz hastalarında metabolik alkalozun en sık nedenleri arasında, azalmış protein alımı, herhangi bir nedenle yoğun diyaliz yapılması, kusma ve nazogastrik aspirasyon sayılabilir.
c) Diyaliz öncesi respiratuar alkaloz: Akut diyaliz adayı olan pekçok hastanın daha önceden respiratuar alkalozu mevcuttur.
Respiratuar alkaloz nedenleri; normal böbrek fonksiyonu olan hastalarda olduğu gibi, akciğer hastalıkları (pnömoni, akciğer ödemi, emboli), karaciğer yetmezliği ve merkezi sinir sistemi bozukluklarıdır.
Diyalizden sonra normalin altında olması arzu edilen plazma bikarbonat düzeyini sağlayabilmek için kullanılacak diyaliz solüsyonu her zamankinden daha az bikarbonat içermelidir.
d) Diyaliz öncesi ciddi metabolik asidozu olan hastalar: Ciddi metabolik asidozun (plazma bikarbonat düzeyi 10 mEq/L'den düşük) aşırı derecede düzeltilmesi, serebrospinal sıvının paradoks asidifikasyonu ve doku laktik asit üretim hızında artış gibi istenmeyen etkilere yol açabilir.
Başlangıç tedavisi, plazma bikarbonat düzeyini sadece kısmen düzeltmeye yönelik olmalıdır; diyaliz sonrası plazma bikarbonat düzeyi olarak 15-20 mEq/L'lik bir değerin hedeflenmesi genellikle uygundur.
2. Diyaliz solüsyonunun Sodyum düzeyi
Diyaliz öncesi belirgin bir hipernatremi veya hiponatremi varsa, diyaliz solüsyonunun sodyum düzeyi uygun bir şekilde ayarlanmalıdır.
a) Hiponatremi: Akut diyaliz ihtiyacı olan ağır hastalarda sık olarak görülür, çünkü bu tip hastalara parenteral beslenme ve ilaçlarla fazla miktarda sodyum içeriği düşük intravenöz solüsyonlar verilmektedir.
Diyabetik diyaliz hastalarında ciddi hiperglisemiye genellikle hiponatremi eşlik eder. Serum glukoz konsantrasyonundaki her 100 mg/dL'lik artış için, serum sodyum düzeyinde 1.3 mEq/L'lik bir düşüş olur. Bunun nedeni suyun ozmotik olarak intrasellüler kompartmandan ekstrasellüler kompartmana geçmesidir. Hiperglisemiye sekonder ozmotik diürez gerçekleşemediği için, artmış olan plazma suyu uzaklaştırılamaz ve hiponatremi devam eder. Hipergliseminin insülinle düzeltilmesi başlangıçtaki su hareketini tersine döndürür ve bu şekilde hiponatremi düzelir.
Diyaliz öncesi serum sodyum düzeyi 130 mEq/L'den yüksek ise: Eğer hastaya 4 saat süreyle orta etkinlikte bir diyaliz yapılacaksa, diyaliz sonunda 140 mEq/L'lik bir serum sodyum düzeyi elde edebilmek için, diyaliz solüsyonu sodyum konsantrasyonu 140+(140-Prediyaliz serum Na) olarak belirlenmelidir.
Örneğin, prediyaliz serum Na=130 mEq/L olan bir hastada normonatremiye ulaşabilmek için, diyaliz solüsyonu sodyum konsantrasyonu 140+(140-130)= 150 mEq/L olmalıdır.
Diyaliz öncesi serum sodyum düzeyi 130 mEq/L'den düşük ise: Bu durumdaki hastalarda hiponatreminin hızlı düzeltilmesi, osmotik demiyelinizasyon sendromu olarak bilinen ölümcül bir nörolojik sendroma yol açabilir.
Uzun süreli ciddi hiponatremisi olan hastaları tedavi ederken, diyaliz solüsyonu sodyum düzeyi plazma düzeyinden en fazla 15-20 mEq/L yüksek olmalı ve hiponatremi birkaç gün süre ile uygulanacak çok sayıdaki diyalizle düzeltilmelidir.
b) Hipernatremi: Hemodiyaliz hastalarında, hiponatremiden daha az olmakla birlikte hipernatremiye de rastlanır. Genellikle dehidratasyon, osmotik diürez ve elektrolit içermeyen sıvıların yeterince verilmemesi nedeniyle gelişir.
Hipernatremiyi düşük sodyum içerikli diyaliz solüsyonu ile diyaliz yaparak düzeltmeye çalışmak tehlikeli olabilir.
Diyaliz solüsyonu sodyum düzeyi, serum sodyum düzeyinden 3-5 mEq/L'den daha düşük olduğunda; hipotansiyon, kas krampları ve disequilibrium sendromu gibi komplikasyonlar görülebilir.
Disequilibrium sendromu en önemlisidir; prediyaliz BUN düzeyinin (100 mg/dL'den) yüksek olduğu durumlarda, düşük sodyumlu diyaliz solüsyonu kullanımından kesinlikle kaçınılmalıdır.
En iyi yaklaşım, hastanın ilk diyalizini sodyum düzeyi plazmanınkine yakın bir diyaliz solüsyonuyla (fark en fazla 2 mEq/L olmak üzere) yapmak ve sonra yavaş olarak verilen hafif hipotonik sıvılarla hipernatremiyi düzeltmektir.
3. Diyaliz solüsyonunun Potasyum düzeyi
Akut diyaliz için kullanılan diyaliz solüsyonunun potasyum konsantrasyonu 2-4,5 mEq/L arasında değişir.
Akut diyaliz gerektiren hastaların önemli bir bölümünde (özellikle nonoligürik akut böbrek yetersizliği olan veya beslenmesi yetersiz olan oligürik hastalarda) plazma potasyum değerleri normal veya subnormal düzeydedir.
Hipokalemi, ayrıca total parenteral nutrisyonun bir komplikasyonudur.
Diyaliz sırasında ağır asidozun düzeltilmesi ile de potasyum hücre içine girerek plazma düzeyini daha da azaltabilir; hipokalemi ve aritmi oluşabilir.
Prediyaliz serum potasyum düzeyi 4 mEq/L'den az olduğunda, diyalizattaki potasyum düzeyi 4 mEq/L veya üzerinde olmalıdır.
Prediyaliz plazma potasyum düzeyi 5,5 mEq/L'den yüksek olan stabil hastalarda, diyaliz solüsyonu potasyum düzeyinin 2 mEq/L olması genellikle uygundur; ancak aritmi riski olan veya digital kullanan hastalarda diyaliz solüsyonu potasyum konsantrasyonu 2,5-3 mEq/L'ye çıkarılmalıdır.
a) Potasyum reboundu: Diyalizden sonraki 1-2 saat içinde serum potasyum düzeyinde belirgin bir rebound artış olur. Mutlaka düzeltilmesi gerekmiyorsa, diyaliz sonrası hipokalemi potasyum preperatları ile düzeltilmeye çalışılmamalıdır.
b) Akut hiperkalemi: Çok ağır hiperkalemik hastalar EKG değişiklikleri (silik P dalgaları, sivri T dalgaları, QRS genişlemesi, asistoli), halsizlik ve letarji ile başvururlar.
Bu durumdaki hastalara bir yandan acil hemodiyaliz ayarlanarak, diğer taraftan hemen intravenöz kalsiyum klorür veya kalsiyum glukonat ya da intravenöz glukoz+insülin infüzyonları uygulanmalıdır. Diğer bir tedavi iv ya da inhaler olarak uygulanabilen Albuterol'dür.
c) Subakut hiperkalemi: Tedavi diyetin yeniden gözden geçirilmesini ve sodyum-potasyum değiştirici bir reçinenin oral olarak verilmesini içerir (örn. oral veya lavman olarak uygulanabilen sodyum polistiren sülfonat).
d) Potasyum temizlenmesi ve diyaliz solüsyonu glukoz düzeyi: Glukoz içermeyen diyaliz solüsyonu kullanılarak yapılan diyalizlerde çıkarılan potasyum, 200 mg/dL glukoz içeren bir solüsyonla yapılan diyalizlere göre %30 daha fazla olabilir, çünkü glukozsuz diyaliz solüsyonu kullanıldığında potasyumun hücre içine intradiyalitik translokasyonu azalabilir.
4. Diyaliz solüsyonunun Kalsiyum düzeyi
Akut diyaliz için normal düzeyi 3,0-3,5 mEq/L (1,50-1,75 mmol/L)'dir. Diyaliz solüsyonundaki kalsiyum düzeyi 3 mEq/L'den düşük olduğu takdirde, diyaliz sırasında hipotansiyon riski artmaktadır. Diyalizden önce hipokalsemisi olan hastalarda kalsiyum düzeyi yeteri kadar yüksek bir diyalizat kullanılmazsa, asidozun da düzeltilmesi ile plazma iyonize kalsiyum düzeyinde daha da düşme olur ve konvülsiyonlar görülebilir.
Akut hiperkalseminin diyaliz ile tedavisi: Hiperkalsemik hastalarda hemodiyaliz ile serum kalsiyum düzeylerinde efektif bir azalma sağlanabilir. Hemodiyaliz solüsyonlarının kalsiyum konsantrasyonu 5-7 mg/dL (2,5-3,5 mEq/L, 1,25-1,75 mmol/L) arasında değişir. Serum iyonize kalsiyum düzeylerinde ani bir düşüş olasılığını en aza indirebilmek için diyalizat kalsiyumu en az 1,25 mmol/L olmalıdır.
5. Diyaliz solüsyonunun Magnezyum düzeyi
Diyalizat magnezyum düzeyi 0,75-1,5 mEq/L arasında değişir.
a) Hipomagnezemi: Malnütrisyonu olan ve TPN uygulanan diyaliz hastalarında görülür. Hipomagnezemi kardiyak aritmiye neden olabilir, PTH salınımı ve işlevini bozabilir.
b) Hipermagnezemi: Yanlışlıkla yada gizli olarak magnesium içeren laksatif, lavman veya antiasid kullanılması ile gelişebilir. Hipermagnezemide hipotansiyon, halsizlik ve bradiaritmi gözlenir. Tedavi için magnesium içeren preparatların derhal kesilmesi gerekir. Hemodiyaliz ile de serum magnesium düzeyi düşürülebilir.
6. Diyaliz solüsyonunun Dekstroz düzeyi
Akut diyaliz için kullanılan diyaliz solüsyonu mutlaka dekstroz içermelidir (200 mg/dL).
Septik hastalarda, diyabetiklerde ve -bloker kullananlarda, diyaliz sırasında ağır hipoglisemi riski vardır.
7. Diyaliz solüsyonunun Fosfat düzeyi
Normalde diyaliz solüsyonlarında fosfat bulunmaz, çünkü böbrek yetersizliği gelişen hastalarda zaten plazma fosfat düzeyleri yüksektir. Yüksek etkinlikli diyalizer kullanımı ve diyaliz seansının uzun tutulması ile diyaliz sırasında uzaklaştırılabilen fosfat miktarı arttırılır.
Hipofosfatemi: Malnütrisyonu olan yada hiperalimentasyon uygulanan hastalarda diyaliz öncesi plazma fosfat düzeyleri düşük veya düşük-normal olabilir. Diyaliz öncesi hipofosfatemi herhangi bir nedenle yoğun diyaliz yapılan hastalarda da gözlenebilir.
Ağır hipofosfatemi, solunum kaslarında güçsüzlüğe ve hemoglobinin oksijene affinitesinde değişikliğe yol açabilir. Bu da diyaliz sırasında solunum arrestine neden olabilir. Riskli hastalarda diyaliz solüsyonuna fosfat ilave edilebilir.
D. DİYALİZ SOLÜSYONU AKIM HIZININ SEÇİMİ
Akut diyalizde olağan diyaliz solüsyonu akım hızı 500 mlt/dk.dır.
E. DİYALİZ SOLÜSYONU ISISI
Genellikle 35-37 C civarındadır. Hipotansiyona eğilimi olan hastalarda düşük ısı tercih edilmelidir.
F. ULTRAFİLTRASYON ÖNERİLERİ
Her diyaliz seansında çekilmesi gereken sıvı 0 ile 5 kg arasında değişir.
Çekilmesi gerekli total sıvı miktarının belirlenmesine yönelik öneriler:
1. Çok ödemli ve akciğer ödeminde olan hastalarda bile ilk diyaliz seansında nadiren 4 L'den fazla sıvı çekilmesi gerekebilir. En iyisi kalan sıvının ertesi gün yapılacak olan ikinci seansta uzaklaştırılmasıdır.
2. Hastada anazarka tarzında ödem yoksa, genellikle diyaliz seansı boyunca 2 L'den fazla sıvı çekilmesine gerek yoktur. Böyle bir durumda düşük KUF'lu diyalizer tercih edilmelidir.
3. Diyaliz sırasında sıvı uzaklaştırma planı yapılırken, hastanın diyaliz sonunda diyalizerin yıkanması için alacağı 0,2 L izotonik NaCl ile hemodiyaliz seansı boyunca oral veya parenteral yoldan alacağı sıvılar da gözönüne alınmalıdır.
4. İlk diyaliz için diyaliz süresi 2 saat olmalıdır, ancak fazla miktarda (örn. 4 L) sıvı çekilmesi gerekiyorsa, diyaliz işlemi öncesinde veya sonrasında 1-2 saat izole UF yapılabilir. Bu durumdaki hastalar için başka bir yaklaşım da yavaş-uzun süreli-düşük etkinlikli diyaliz uygulayarak istenen sıvının çekilmesidir.
5. Genel olarak diyaliz tedavisi boyunca sıvının sabit bir hızda uzaklaştırılması idealdir. Diyaliz solüsyonu sodyum düzeyi plazma düzeyinden düşük tutulmuşsa (örn. hipernatremi tedavisinde), UF hızı da başlangıçta düşük tutulmalıdır.
HEMODİYALİZ İŞLEMİ
A. DİYALİZÖRÜN YIKANARAK HAZIRLANMASI
Diyalizerin yoğun olarak yıkanması temizlenebilen allerjenlerin (örn. Etilen Oksid) ortamdan uzaklaştırılmasını ve dolayısıyla anaflaktik diyalizer reaksiyonlarının insidansı veya şiddetinin azalmasını sağlayabilir.
B. DAMAR GİRİŞ YOLUNUN SAĞLANMASI
Perkütan venöz kanül:
Önce kateterin her bir lümeninden pıhtı ve rezidüel heparin aspire edilmelidir. Kateter lümeninin açıklığı izotonik NaCl dolu enjektörle lümen irrige edilerek kontrol edilir.
Akut diyaliz için heparinsiz diyaliz uygulaması popüler hale gelmiş ve bazı merkezlerde rutin hale gelmiştir. Eğer heparin uygulanacaksa, heparinin yükleme dozu izotonik NaCl ile birlikte verilir. Heparinin kana karışmasını sağlamak için kan akımı 3 dk sonra başlatılır.
AV fistül ve greft:
Her iki iğne anastomozun santralindeki vene yerleştirilir. 16 veya 15 gauge iğne kullanılmalıdır.
Önce arteriyel iğne, AV anastomoz bölgesinden en az 3 cm uzağa yerleştirilir. İğne, 45 derecelik açı ile, ucu anastomoza bakacak şekilde yerkeştirilmelidir.
Venöz iğne, 45 dercelik bir açı ile, ucu kalbe bakacak şekilde, resirkülasyonu en aza indirebilmek amacıyla arteriyel iğnenin en az 3-5 cm proksimaline yerleştirilir.
C. DİYALİZİN BAŞLATILMASI
Kan akım hızı önce 50 mlt/dk.ya, daha sonra 100 mlt/dk.ya ayarlanarak tüm kan kompartmanı kanla doldurulur. Ekstrakorporeal dolaşımın kanla doldurulması sırasında, diyalizerdeki hazırlama sıvısı hastaya verilebilir veya atılabilir. Stabil olmayan hastalarda kan volümünü korumak amacıyla hazırlama sıvısı genellikle hastaya verilir.
Sistem kanla doldurulup venöz damlama odacığında yeterli bir kan seviyesi sağlandıktan sonra, kan akım hızı hemen istenen düzeye (ort. 350 ml/dk) çıkarılmalıdır.
D. ALARMLAR
1. Kan devresi
Giriş (pompa öncesi) basıncı monitörü:
Kan pompasının proksimalindeki giriş basıncı genellikle -80 ile -200 mmHg arasındadır. Hemoliz riski nedeniyle -250 mmHg limit kabul edilir.
Damar giriş yolu pompa için yeterli miktarda kan sağlayamıyorsa, kan pompası önündeki emme artar ve alarm çalar, kan pompası durur.
Aşırı emmenin nedenleri:
- Kateterin uygun pozisyonda olmaması veya kateter ucunda valf şeklinde trombüs yada fibrin tıkacın bulunması
- Arteriyel iğnenin pozisyonunun uygun olmaması
- Hastanın kan basıncındaki düşme (ve dolayısıyla giriş yolunda akımın azalması)
- Giriş damarlarının spazmı
- AV greftin arteriyel anastomozunda stenoz
- Arteriyel iğnenin veya giriş yolunun pıhtı ile tıkanması
- Arter setinin kıvrılması
- Kolun elevasyonu nedeniyle giriş yolunun kollabe olması
- Kullanılan kan akım hızına göre çok küçük iğne kullanılması (en az 15 gauge)
Çıkış (venöz) basıncı monitörü:
Buradaki basınç genellikle +50 ile +250 mmHg arasında olup iğnenin büyüklüğüne, kan akım hızına ve hematokrite bağlıdır.
Venöz basınç yüksekliğinin nedenleri:
- AV graft kullanıldığı zaman basınç 200 mmHg kadar yüksek olabilir, çünkü graftteki yüksek arteriyel basınç genellikle venöz sete yansır.
- Nisbeten küçük (16 gauge) bir venöz iğne kullanıldığında kan akım hızının yüksek olması.
- Venöz kan setinde, eğer kullanılıyorsa filtrede, pıhtılaşma.
- Damar giriş yolunun venöz kolunda stenoz (veya spazm)
- Pozisyona uygun olmayan venöz iğne ve kıvrılmış ven seti.
- Ven iğnesinde veya damar giriş yolunun venöz kolunda pıhtılaşma.
Venöz basınç yüksekliğinin UF hızına etkisi: UF kontrol cihazı kullanılmadığında, kan kompartmanındaki yüksek basınç aşırı bir UF'ye yol açabilir. Bu , özellikle suya karşı geçirgenliği fazla olan (yüksek KUF'lı) bir diyalizer kullanıldığında problem oluşturur.
Hava dedektörü:
İstemeden hava girme tehlikesi, basıncın negatif olduğu damar giriş yeri ile kan pompası arasında en fazladır. Hava girişi en çok; arter iğnesi etrafındaki bölgeden, gevşek kalan set bağlantıları, döner pompadan geçerken yırtılan kan setleri veya izotonik NaCl infüzyon setleri yolu ile gerçekleşebilir. Diyaliz sonunda kanın hastaya havayla itilerek verilmesi sonucunda da hastaya hava verilebilir. Hava embolilerinin çoğu hava dedektörünün yanlış alarm vermesi nedeniyle kapatılmasından sonra oluşur, böyle bir uygulamadan kesinlikle kaçınılmalıdır.
Kan setlerinin kıvrılması ve hemoliz:
Pompa ve diyalizer arasındaki kan setinin kıvrılması ciddi hemolize yol açabilir.
2. Diyaliz solüsyonu devresi monitörleri
Kondüktivite:
Diyaliz solüsyonunda kondüktivite artışının en sık karşılaşılan nedeni, arıtılmış suyu diyaliz makinesine taşıyan boru sistemindeki katlanma veya su basıncının düşük olmasıdır (makineye yetersiz su gönderilmesine bağlı olarak).
Kondüktivite düşüşünün en sık nedeni ise konsantre bidonunun boş olmasıdır.
Kondüktivite için spesifik limitler aşılır aşılmaz, diyaliz solüsyonu bypass valfi aktive olur ve anormal diyaliz solüsyonu diyalizere uğramadan direkt olarak drenaj sistemine gönderilir.
Isı:
Anormal ısı genellikle ısıtma devresindeki fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak oluşur. Burada da uygun şekilde çalışan bypass valfi hastayı korur.
E. HASTANIN İZLENMESİ VE KOMPLİKASYONLAR
Hastaların kan basınçları gerektiği sıklıkta, akut diyalizde ise en az 15 dakikada bir ölçülmelidir.
F. DİYALİZİN SONLANDIRILMASI
Ekstrakorporeal dolaşımdaki kan izotonik NaCl ile hastaya geri verilir. İzotonik NaCl kullanılırsa hastalar, genellikle geri verme işlemi sırasında bu sıvının 100-200 mlt kadarını alırlar ve ultrafiltrasyonla uzaklaştırılmış olan sıvının bir kısmı böylelikle geri alınmış olur. Ancak hastanın diyaliz sonunda kan basıncı düşükse, bolus tarzında izotonik NaCl uygulaması kan basıncını hızla yükseltecektir.
G. DİYALİZ SONRASI DEĞERLENDİRME
1. Kilo Kaybı:
Eğer mümkünse hasta diyalizden sonra tartılmalı ve diyaliz sonrası ağırlık diyaliz öncesi ağırlık ile karşılaştırılmalıdır. Kilo kaybının, hesaplanan UF hızına göre beklenen kilo kaybından az veya çok olmasına sıkça rastlanır.
Hata kaynakları şunlardır:
- İn vivo diyalizer su geçirgenliğinin (KUF), belirtilen in vitro değerden belirgin olarak az olabileceği göz önüne alınmadan hesaplanan TMP'nin kullanılması,
- Membranın protein veya pıhtı ile kaplanmasına bağlı olarak diyalizer su geçirgenliğinin azalması,
- Venöz rezistanstaki değişikliklere bağlı olarak diyaliz sırasında arzu edilen TMP'nin devam ettirilmesindeki güçlük,
- Su geçirgenliği yüksek olan bir diyalizerin kullanılması ile TMP'deki küçük hataların sıvı çekilmesinde büyük hatalara yol açması,
- Diyaliz sırasında hastaya izotonik NaCl, ilaç, hiperalimentasyon veya oral sıvı verilmesinin göz önüne alınmaması.
2. Diyaliz sonrası kan değerleri:
Diyalizden hemen sonra üre azotu temizlenmesinin ve asidozun düzeltilmesinin yeterliliğini değerlendirebilmek amacıyla kan örneği alınabilir.
Üre azotu, sodyum ve kalsiyum düzeylerine diyalizden 10 saniye ile 2 dk. sonra bakılabilir, ancak plazma üre düzeyinin vücudun değişik kompartmanları arasında ürenin yeniden dengelenmesine bağlı olarak 30 dk içinde % 10-20 kadar artabileceği unutulmamalıdır.
Diyaliz sonrası kan örneği alma yöntemi çok önemlidir; eğer giriş yolu resirkülasyonu varsa alınan örneğin diyaliz olmuş kanla karışması plazma üre azotu ve potasyum düzeylerinin düşük çıkmasına yol açar.